Vaccin antipertussis – despre pertussis (tuse convulsivă), diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Pertussis, sau tusea convulsiva, este o boala infectioasa acuta cauzata de bacteria Bordetella pertussis. Epidemiile de pertussis au fost descrise pentru prima data in secolul 16, iar microorganismul a fost izolat in 1906. In secolul 20, pertussis a fost una din cele mai raspandite boli ale copilariei si o cauza majora a mortalitatii infantile in Statele Unite.

Inainte de aparitia vaccinului anti-pertussis in anii ’40, anual se raportau peste 200.000 de cazuri de pertussis. De la inceperea utilizarii pe scara larga a vaccinului, incidenta a scazut cu mai mult de 80% in comparatie cu perioada de dinainte de aparitia vaccinului.

Pertussis ramane o problema majora de sanatate la copiii din tarile in curs de dezvoltare, cu 294.000 de decese cauzate de boala in 2002 (cifra estimata de Organizatia Mondiala a Sanatatii).

Recomandări

S-a inventat un „firewall” pentru…viaţă!

Cancerul de col uterin, problemă mondială

Bordetella pertussis (caracteristici, complicatii)

Bordetella pertussis

B. pertussis este un bacil mic, aerob, gram-negativ. Este dificil si necesita medii speciale pentru izolare. B. pertussis produce multiple produse antigene si active biologic, inclusiv toxina pertussis, hemaglutinina filamentoasa, aglutinogene, adenilat ciclaza, pertactina si citotoxina traheala.

Aceste produse sunt responsabile pentru caracteristicile clinice ale bolii pertussis, iar un raspuns imun la una sau mai multe dintre acestea produce imunitate in urma infectiei. Imunitatea in urma infectiei cu B. pertussis nu este permanenta.

Patogeneza

Pertussis este mai intai de toate o boala mediata de toxina. Bacteriile se ataseaza pe cilii celulelor de la nivelul epiteliului respirator, produc toxine care paralizeaza cilii, si cauzeaza inflamarea tractului respirator, care interfereaza cu curatarea secretiilor pulmonare. Antigenele pertussis permit microorganismului sa evadeze din sistemul de aparare al gazdei, unde are loc limfocitoza dar chemotaxia este impiedicata. Pana de curand se credea ca B. pertussis nu invadeaza tesuturile. Cu toate acestea, studiile recente au aratat ca bacteriile sunt prezente in macrofagele alveolare.

Caracteristici clinice
Perioada de incubatie este de obicei de 7-10 zile, cu limita de 4-21 zile si rar poate dura si pana la 42 de zile. Parcursul clinic al bolii este impartit in trei faze.

Prima faza, faza catarala, este caracterizata prin debutul insidios al rinoreei, stranut, febra usoara si uneori tuse usoara, similare unei raceli obisnuite. Tusea devine gradual mai severa, iar dupa 1-2 saptamani incepe a doua faza, paroxistica. De obicei, febra este usoara pe toata durata bolii.

De obicei, in timpul fazei paroxistice se suspecteaza diagnosticul. In mod caracteristic, pacientul are crize, sau paroxisme de secvente numeroase, rapide de tuse, datorate aparent dificultatii de expectorare a mucusului gros din ramificatiile traheo-bronhiale.

La finalul paroxismului, efortul lung de inspiratie este de obicei insotit de o convulsie caracteristica de sonoritate ridicata. In timpul unui astfel de atac, pacientul poate deveni cianotic (se albastreste). Copii si nou nascutii in special sunt foarte bolnavi si extenuati. De obicei episodul este urmat de varsaturi si oboseala. Intre atacuri persoana nu pare bolnava.

Atacurile paroxistice apare mai frecvent noaptea, cu o medie de 15 atacuri in 24 de ore. In timpul primelor 2 saptamani din aceasta faza, atacurile cresc in frecventa, raman la acelasi nivel timp de 2-3 saptamani, iar apoi scad gradual. Faza paroxistica dureaza, de obicei, 1-6 saptamani, dar poate persista pana la 10 saptamani. Este posibil ca nou nascutii cu varsta sub 6 luni sa nu prezinte convulsie, dar au episoade paroxistice de tuse.

In faza de convalescenta, vindecarea este graduala. Tusea devine mai putin paroxistica si dispare in 2-3 saptamani. Cu toate acestea, paroxismele reapar adeseori cu infectii respiratorii timp de mai multe luni dupa debutul pertussis. 

Adolescentii, adultii si copiii partial protejati prin vaccin se pot infecta cu B. pertussis, dar pot avea forme mai usoare decat nou nascutii si copiii mici. Infectia pertussis la aceste persoane poate fi asimptomatica, sau se poate prezenta ca o afectiune cu tuse usoara pana la pertussis clasic cu tuse persistenta (i.e. care dureaza mai mult de 7 zile). Convulsia la inspiratie nu este frecventa.

Chiar daca boala poate fi mai usoara la persoanele mai in varsta, cei care sunt infectati pot transmite boala la alte persoane, inclusiv la nou nascutii neimunizati sau imunizati incomplet. Persoanele mai in varsta constituie adeseori primul caz de pertussis intr-o familie cu cazuri multiple de pertussis si reprezinta, de multe ori, sursa de infectie pentru copii.

Complicatii
Cea mai frecventa complicatie si cauza a numeroase decese asociate cu pertussis este pneumonia bacteriana secundara. Nou nascutii sunt expusi celui mai ridicat risc de complicatii asociate cu pertussis. Datele din 1997-2000 arata ca pneumonia a aparut la 5,2% din toate cazurile de pertussis raportate si la 11,8% din nou-nascutii cu varsta sub 6 luni.

Complicatii neurologice, cum ar fi convulsiile si encefalopatia (o tulburare difuza a creierului) pot aparea ca rezultat al hipoxiei (reducerea aportului de oxigen) cauzate de tuse, sau, posibil, din cauza toxinei. Complicatiile neurologice ale pertussis sunt mult mai frecvente la nou nascuti. Alte complicatii mai putin grave ale pertussis includ otita medie, anorexia si deshidratarea.

Complicatiile care rezulta din presiunea exercitata de paroxismele severe includ pneumotorax, epistaxis, hematom subdural, hernii si prolaps rectal.

In perioada 2004-2006 la CDC s-au raportat in total 82 de decese cauzate de pertussis. Din acestea, 69 (84%) erau copii cu varsta de 3 luni sau mai mici.

Si adolescentii si adultii pot dezvolta complicatii la pertussis, cum ar fi tulburari ale somnului, incontinenta urinara, pneumonie si fractura de coaste.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de pertussis se bazeaza pe istoricul clinic caracteristic (tuse care dureaza peste 2 saptamani cu convulsie, paroxisme, sau varsaturi post-tusive), precum si o serie de teste de laborator (cultura, reactie de polimeraza in lant – PCR, test direct cu anticorpi fluorescenti – DFA si serologie).

Cultura este considerata a fi testul standard de laborator si este cel mai specific dintre testele de laborator pentru pertussis. Cu toate acestea, B. pertussis este dificil de izolat pe culturi. Cultura poate fi afectata de colectarea si transportul probelor si de tehnicile de izolare. Probele din zona posterioara a nazofaringelui, nu din gat, trebuie obtinute folosind exudate Dacron® sau cu alginat de calciu (nu bumbac).

Ratele de izolare sunt mai ridicate in primele 3-4 saptamani ale bolii (faza catarala si inceputul fazei paroxistice). Culturile sunt variabil pozitive (30%-50%) si pot dura chiar si pana la 2 saptamani, astfel ca rezultatele pot fi obtinute prea tarziu pentru a mai fi utile din punct de vedere clinic. Culturile au sanse putin probabile de a fi pozitive daca sunt realizate mai tarziu in parcursul bolii (mai mult de 2 saptamani dupa instalarea tusei) sau pe probe de la persoane care au primit antibiotice sau au fost vaccinate. Deoarece de multe ori adolescentii si adultii tusesc timp de cateva saptamani inainte de a primi ingrijiri medicale, de obicei este prea tarziu ca respectiva cultura sa mai poate fi utilizata.

Din cauza sensibilitatii crescute si raportarii mai rapide a rezultatelor la reactia de polimeraza in lant, in prezent multe laboratoare utilizeaza numai aceasta metoda. PCR trebuie utilizata in plus fata de cultura si nu ca inlocuitor. FDA nu a aprobat niciun produs PCR si nu exista protocoale standardizate, reactivi sau formate de raportare pentru testarea PCR a pertussis. In consecinta, testele PCR variaza destul de mult de la un laborator la altul.

Specificitatea poate fi redusa, cu rate ridicate de rezultate fals pozitive la unele laboratoare. La fel ca si cultura, si PCR este afectata de recoltarea probelor. Un exudat nazofaringian obtinut incorect are toate sansele sa fie negativ si prin cultura si prin PCR. PCR este mai putin afectata de terapia anterioara cu antibiotic, de vreme ce microorganismul nu are nevoie sa fie viabil pentru a fi pozitiv prin PCR. Este esential ca pentru confirmarea rezultatelor PCR sa se utilizeze si cultura.

Testarea AFD (DFA) a probelor nazofaringiene poate fi utila ca un test de screening rapid pentru pertussis. Utilizarea testului AFD (DFA) monclonal a imbunatatit specificitatea, dar AFD prezinta inca o sensibilitate redusa si nu trebuie sa fie luat in considerare ca criteriu pentru confirmarea in laborator.

Testarea serologica ar putea fi utila pentru adultii si adolescentii care se prezinta tarziu pe parcursul bolii, atunci cand este posibil ca si cultura si PCR sa fie negative. Cu toate acestea, FDA nu a aprobat niciun test pentru diagnostic. Testele serologice disponibile in prezent masoara anticorpii care ar putea rezulta fie din infectie, fie din vaccinare, astfel ca un raspuns serologic pozitiv inseamna pur si simplu ca respectiva persoana a fost expusa la pertussis fie prin infectare recenta sau mai indepartata, sau prin vaccinare recenta sau mai indepartata.

De vreme ce vaccinarea poate induce si anticorpi IgM si IgA (in plus fata de anticorpii IgG), utilizarea unor astfel de teste serologice nu poate diferentia infectia de raspunsul la vaccin. In prezent,rezultatele testelor serologice nu trebuie luate in considerare pentru confirmarea cazurilor de infectie pertussis.

Numarul ridicat de globule albe cu limfocitoza este de obicei prezent la nou nascutii care prezinta boala clasica. Numarul absolut de limfocite ajunge de multe ori la 20.000 sau mai mult. Cu toate acestea, este posibil sa nu existe limfocitoza la unii nou nascuti sau copii, sau la persoanele cu forme usoare sau modificate de pertussis.

Management medical

Managementul medical al cazurilor de pertussis este in principal simptomatic, desi si antibioticele sunt utile. Se poate utiliza eritromicina. Aceasta terapie curata organismul de secretii, de aceea scade comunicabilitatea si, daca se demareaza devreme, poate modifica evolutia bolii.

Tuturor contactilor apropiati ai persoanelor cu pertussis, indiferent de varsta si status al vaccinarii trebuie sa li se administreze un antibiotic eficient impotriva pertussis (cum ar fi azitromicina, eritromicina sau trimetoprim-sulfametoxazol). Tratamentul revizuit si recomandarile privind profilaxia post-expunere au fost publicate in decembrie 2005.

Toti contactii apropiati care nu au implinit 7 ani si nu au finalizat seria principala de 4 doze trebuie sa termine seriile de vaccinare la intervalele minime. (vezi tabelul din anexa A). Contactii apropiati cu varsta intre 4-6 ani si care nu au primit inca a doua doza de rapel (de obicei a 5-a doza a DTaP) trebuie vaccinati. Administrarea de Tdap la persoanele cu varste intre 10-64 ani care au fost expuse la o persoana cu pertussis nu este contraindicata, dar eficacitatea utilizarii Tdap post-expunere nu este cunoscuta.
 

Epidemiologie

Ocurenta
Pertussis apare peste tot in lume.

Sursa
Pertussis este o boala specific umana. Nu este cunoscuta existenta gazdelor sau vectorilor animali sau insecte. Adolescentii si adultii reprezinta o sursa importanta de B. pertussis si sunt de multe ori sursa de infectie pentru nou nascuti.

Transmitere
Transmiterea apare cel mai frecvent prin caile respiratorii prin contact cu nuclei in picatura, sau prin contact pe calea aerului cu nuclei in picatura din secretiile respiratorii. Transmiterea apare mai putin frecvent prin contact cu articolele proaspat contaminate ale unei persoane infectate.

Diagrama temporala
Pertussis nu are o diagrama temporala distincta pe anotimpuri, dar incidenta poate creste vara si toamna.

Comunicabilitate
Pertussis este o boala extrem de contagioasa, dupa cum dovedesc ratele de atac secundar de 80% la contactii suspecti din locuinta. Persoanele cu pertussis sunt extrem de contagioase in perioada catarala si in primele 2 saptamani dupa debutul tusei (i.e. aproximativ 21 zile).  
 

Vaccinurile antipertussis

Vaccinul antipertussis celular

Vaccinul antipertussis celular contine o suspensie inactivata de celule B. pertussis. Aceasta a fost conceputa in anii ’30 si utilizata la scara larga in cabinetele medicale pana la mijlocul anilor ’40.

Pe baza testelor de eficacitate controlate efectuate in anii ’40 si a studiilor ulterioare de observatie, o prima serie de patru doze de vaccin DTP celular a avut o eficacitate de 70%-90% in prevenirea bolii pertussis grave. Protectia scadea in timp, disparand complet la 5-10 ani de la administrarea ultimei doze. Dupa administrarea a jumatate din dozele de vaccinuri DTP celulare, la locul intepaturii apareau reactii locale ca roseata, inflamare si durere. Febra si alte evenimente sistemice usoare erau, de asemenea, frecvente. Preocuparile legate de siguranta au dus la conceperea de vaccinuri mai purificate (acelulare) care sunt asociate cu o frecventa mai redusa a reactiilor adverse. Vaccinurile antipertussis celulare nu mai sunt disponibile in Statele Unite, dar sunt inca utilizate in multe alte tari.

Vaccinul antipertussis acelular

Caracteristici
Vaccinurile antipertussis acelulare sunt vaccinuri subunitare care contin componente purificate, inactivate de celule B. pertussis. S-au dezvoltat numeroase vaccinuri antipertussis acelulare pentru diferite grupe de varsta; acestea contin diferite componente pertussis in concentratii variate. Vaccinurile antipertussis acelulare sunt disponibile numai sub forma de combinatii cu toxoida tetanica si toxoida difterica.

Formula pediatrica (DTaP)
In prezent, in Statele Unite sunt disponibile trei vaccinuri antipertussis acelulare. Toate cele trei vaccinuri sunt combinate cu toxoida difterica si toxoida tetanica ca DTaP si sunt autorizate pentru copii cu varste intre 6 saptamani si 6 ani (7 ani). Infanrix (GlaxoSmithKline) contine trei antigene, in principal toxina pertussis (PT) si FHA.

Tripedia (sanofi pasteur) contine doua componente, FHA si PT, in cantitati egale. Daptacel (sanofi pasteur) contine cinci componente, PT, FHA, pertactina si fimbria tip 2 si 3. Niciunul dintre vaccinurile DTaP disponibile nu contine timerosal ca si conservant, desi Infanrix si Daptacel contin 2-fenoxietanol ca si conservant. Tripedia nu contine conservant. Toate cele trei vaccinuri sunt furnizate in flacoane sau seringi cu doza unica.

Formula pentru adolescenti si adulti (Tdap)
Vaccinurile antipertussis acelulare au fost autorizate pentru prima data pentru adolescenti si adulti in 2005. In prezent sunt disponibile doua vaccinuri. Ambele vaccinuri sunt combinate cu toxoida tetanica si o cantitate redusa de toxoida difterica in comparatie cu vaccinul DTap pediatric (i.e. cantitati similare de toxoida tetanica si toxoida difterica in comparatie cu formula Td pentru adulti). Boostrix (GlaxoSmithKline) este autorizat pentru persoanele cu varsta intre 10-64 de ani si contine trei antigene pertussis (PT, FHA si pertactina) intr-o cantitate redusa in comparatie cu formula pediatrica de la GlaxoSmithKline.

Vaccinul contine ca adjuvant hidroxid de aluminiu si nu contine conservant. Adacel (sanofi pasteur) este autorizat pentru a fi utilizat la persoanele cu varsta intre 11-64 de ani. Contine aceleasi cinci componente pertussis ca si Daptacel, dar o cantitate redusa de PT. Adacel contine ca adjuvant fosfat de aluminiu si nu contine conservant. Ambele vaccinuri sunt furnizate in flacoane sau seringi cu doza unica.

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor

DTaP
Incepand cu 1991, mai multe studii efectuate in Europa si Africa au evaluat eficacitatea vaccinurilor DTaP administrate la nou nascuti. Aceste studii variau in ceea ce priveste tipul si numarul de vaccinuri, design, definitia de caz si metoda de laborator utilizata pentru confirmarea diagnosticului de pertussis, astfel ca o comparatie intre aceste studii trebuie facuta cu precautie.

Cifrele estimative privind eficacitatea vaccinului variau de la 80% la 85% pentru vaccinurile autorizate in prezent in Statele Unite. Intervalele de incredere pentru eficacitatea vaccinurilor se suprapun, sugerand ca niciunul dintre vaccinuri nu este semnificativ mai eficient decat celelalte. Atunci cand a fost studiat, vaccinul antipertussis acelular a fost semnificativ mai eficient decat DTP celular.
Reactiile adverse sistemice si reactiile locale usoare, precum si reactii adverse mai severe (cum ar fi febra, plans persistent, episoade hipotonice hiporesponsive si atacuri) au aparut mai rar la nou nascutii vaccinati cu vaccinuri antipertussis acelulare decat la cei vaccinati cu DTP celular.

Tdap

Vaccinurile Tdap cu formula pentru adolescenti si adulti au fost autorizate pe baza non-inferioritatii raspunsului serologic la diferitele componente comparate cu formula pediatrica a DTaP a fiecarei companii (Infanrix si Daptacel) la persoanele care au primit vaccinuri pediatrice DTaP sau DTP in copilarie.
La ambele vaccinuri, raspunsul imun la o singura doza de Tdap a fost similar cu cel rezultat in urma a trei doze de DTaP la nou nascuti. Acest tip de studiu este cunoscut sub denumirea de „bridging”. Se considera ca noile vaccinuri au o eficacitate clinica similara cu vaccinul DTaP, de vreme ce a fost atins un nivel similar al anticorpilor la componente. 

Programarea si utilizarea vaccinurilor

DTaP
Prima serie de vaccin DTaP consta in patru doze, primele trei doze administrandu-se la intervale de 4-8  saptamani (minim 4 saptamani), incepand cu varsta de 6 saptamani si pana la varsta de 2 luni. Cea de-a patra doza este administrata la 6-12 luni dupa cea de-a treia pentru a mentine o imunitate adecvata in anii prescolari.  DTaP trebuie administrat simultan cu toate celelalte vaccinuri indicate. 

Cea de-a patra doza din toate marcile de vaccin DTaP este autorizata, iar ACIP recomanda sa fie administrata la varsta de 15-18 luni (17-20 luni pentru Daptacel). Cu toate acestea, ACIP recomanda ca, in anumite circumstante, cea de-a patra doza sa fie administrata inaintea implinirii varstei de 15 luni. Cea de-a patra doza de DTaP trebuie administrata in cazul in care copilul are cel putin varsta de 12 luni, si au trecut cel putin 6 luni de la administrarea celei de-a treia doze si, in opinia furnizorului de servicii de imunizare, copilul nu va mai reveni pentru o vizita suplimentara la varsta de 15-18 luni. Pentru administrarea celei de-a patra doze de DTaP la varsta de 12-14 luni, trebuie indeplinite toate cele trei criterii.

Copiii care au primit toate cele patru doze primare inainte de implinirea varstei de 4 ani trebuie sa primeasca o a cincea doza de DTaP (de rapel) inainte de a incepe scoala. Aceasta doza de rapel nu este necesara (dar poate fi administrata) daca cea de-a patra doza din seria primara s-a administrat la implinirea varstei de patru ani sau mai tarziu. Doza de rapel creste nivelurile de anticorpi si poate scadea riscul de transmitere a bolii de catre copiii de varsta scolara la fratii mai mici, care nu sunt complet vaccinati.

La copiii care au inceput seria de vaccinari cu DTP celular, DTaP trebuie substituit cu orice doze care au ramas din seria antipertussis.

ACIP recomanda ca seriile de vaccinari sa fie finalizate cu aceeasi marca de vaccin DTaP, daca este posibil. Cu toate acestea, date limitate sugereaza ca astfel de programe de vaccinare DTaP, „mix and match” nu afecteaza negativ siguranta si imunogenicitatea. Daca furnizorul de servicii de vaccinare nu cunoaste sau nu are tipul de vaccin DTaP administrat anterior la un copil, pentru continuarea si finalizarea seriilor de vaccinare acesta trebuie sa utilizeze orice vaccin DTaP disponibil. Indisponibilitatea vaccinului utilizat pentru dozele anterioare nu reprezinta un motiv pentru ratarea ocaziei de administrare a unei doze de vaccin antipertussis acelular pentru care copilul este eligibil.

Intreruperea programului recomandat sau amanarea dozelor nu are ca rezultat reducerea nivelului imunitatii obtinute la finalizarea seriei primare. Indiferent de perioada de timp dintre doze, nu este nevoie sa se reinceapa o serie noua.

Tdap
Ambele vaccinuri Tdap sunt autorizate de Administratia pentru alimente si medicamente (Food and Drug Administration – FDA) pentru o singura doza (de rapel) la persoanele care au finalizat seriile de vaccinari DTP/DTaP recomandate in copilarie. Boostrix este autorizat pentru a fi utilizat la persoanele cu varsta intre 10-64 de ani; Adacel este autorizat pentru a fi utilizat la persoanele cu varsta intre 11-64 de ani.

ACIP recomanda ca adolescentilor cu varsta intre 11-12 ani sa li se administreze o singura doza de Tdap in loc de Td. Adolescentilor cu varsta intre 13-18 ani carora nu li s-a administrat Tdap trebuie sa li se administreze o singura doza de Tdap ca doza de rapel catch-up in loc de Td, daca acestia au finalizat seriile de vaccinare DTaP/DTP recomandate in copilarie si inca nu au primit doza de rapel Td. 

Pentru a reduce riscul de reactii adverse locale si sistemice, intre administrarea Td si Tdap se recomanda un interval de 5 ani. Cu toate acestea, ACIP nu defineste un interval minim absolut intre Td si Tdap. Intervalul dintre Td si Tdap poate fi mai scurt de 5 ani, in cazul in care este necesara protectia antipertussis.

Decizia de administrare a Tdap atunci cand de la ultima doza de Td au trecut mai putin de 5 ani trebuie sa se bazeze pe beneficiile imunitatii antipertussis, care trebuie sa depaseasca riscurile de reactii adverse locale. Se poate lua in calcul un interval de sub 5 ani in situatiile de risc ridicat de pertussis, cum ar fi in timpul unei epidemii de pertussis, sau daca este necesara protectia datorita unui contact din familie sau unui alt contact apropiat unui nou nascut cu varsta sub 12 luni sau unui copil mic care nu a fost vaccinat antipertussis. 

ACIP recomanda ca adultilor cu varsta intre 19-64 de ani sa li se administreze o singura doza de Tdap pentru a inlocui o doza de Td pentru imunizarea de rapel impotriva tetanosului, difteriei si pertussis. Pentru asigurarea protectiei impotriva pertussis, Tdap poate fi administrat la un interval mai mic de 10 ani de la administrarea ultimului vaccin cu toxoida tetanica. Trebuie pus accentul pe vaccinarea Tdap a adultilor care au contact apropiat cu nou nascutii, cum ar fi personalul de ingrijire a copilului, personalul medical si parintii. In mod ideal, Tdap trebuie administrat cu cel putin 1 luna inainte de inceperea contactului apropiat cu nou nascutul.

Orice femeie care ar putea ramane insarcinata este incurajata sa primeasca o singura doza de Tdap, daca nu i s–a administrat deja o doza. Femeile care nu au fost vaccinate cu Tdap (inclusiv femeile care alapteaza) trebuie sa primeasca o doza in perioada imediata postpartum, inainte de externarea din spital sau din maternitate, daca au trecut cel putin 2 ani de la ultimul Td. Se pot utiliza intervale mai mici de la ultimul Td, daca este necesar.

Daca Tdap nu poate fi administrat inainte de externare, acesta trebuie administrat cat mai curand posibil. Doza de Tdap inlocuieste ultima doza programata de Td. 

ACIP recomanda Td atunci cand este necesara protectia impotriva tetanusului sau difteriei in timpul sarcinii. Cu toate acestea, sarcina nu este o contraindicatie pentru utilizarea Tdap. In anumite circumstante, ca de exemplu o epidemie de tuse convulsiva, un clinician poate alege sa administreze Tdap la o femeie insarcinata.

Cand se administreaza Td sau Tdap in timpul sarcinii, se prefera al doilea sau al treilea trimestru pentru a se evita asocierea concidenta a vaccinarii cu avortul spontan, care este mai frecvent in primul trimestru. Clinicienii pot alege sa administreze Tdap in loc de Td la vaccinarea catch-up sau de rutina pentru a asigura protectie impotriva tusei convulsive la adolescentele insarcinate, deoarece tusea convulsiva este mai des intalnita la acestea. Totodata, ei pot prefera administrarea de Tdap la femeile insarcinate care fac parte din personalul sanitar sau personalul din serviciile de ingrijire a copilului (pentru a preveni transmiterea la nou-nascutii cu varsta sub 12 luni si la alte persoane vulnerabile) si la femeile insarcinate angajate intr-o institutie sau care locuiesc intr-o comunitate unde exista multe cazuri de tuse convulsiva.

Personalul medical care lucreaza in spitale sau servicii ambulatorii si care are contact direct cu pacientii trebuie sa primeasca o singura doza de Tdap cat mai curand posibil. Trebuie acordata prioritate la vaccinarea personalului medical care are contact direct cu nou nascutii cu varsta de 12 luni sau mai mici. Pentru doza de Tdap se recomanda un interval de numai 2 ani (sau mai putin) de la ultima doza de Td.

Vaccinul Tdap poate fi administrat in cadrul aceleiasi vizite, sau oricand inainte sau dupa orice alt vaccin. Imunitatea dupa pertussis nu este permanenta. Persoanele cu un istoric de pertussis trebuie sa primeasca o singura doza de Tdap daca se recomanda acest lucru.

Toti adolescentii si adultii trebuie sa detina documente care sa ateste faptul ca au primit o serie primara de cel putin trei doze de toxoida tetanica si toxoida difterica in timpul vietii. O persoana care detine astfel de documente trebuie sa primeasca o serie de trei doze de vaccin care contine tetanos si difterie.

Una dintre aceste doze, de preferat prima, trebuie sa fie Tdap daca persoana are cel putin 10 ani (varsta minima aprobata pentru unul sau doua produse Tdap disponibile). Celelalte doua doze trebuie sa fie doze de vaccin Td formula pentru adulti.

Niciun vaccin nu este aprobat pentru copiii cu varsta de 7-9 ani sau pentru persoanele cu varsta de peste 64 de ani. ACIP nu recomanda utilizarea Tdap la persoanele din aceste grupe de varsta.

Vaccinuri combinate care contin DTaP

TriHIBit
In prezent, in Statele Unite sunt autorizate doua vaccinuri combinate care contin DTaP. TriHIBit (sanofi pasteur) contine vaccinul DTaP si Hib (Haemophilus influenzae tip b). Vaccinurile sunt comercializate in flacoane separate, iar componenta DTaP (Tripedia) este utilizata pentru reconstituirea componentei Hib (ActHIB). Nicio alta marca de vaccin DTaP si Hib nu poate fi utilizata pentru a produce aceasta combinatie (ex.: Infanrix nu trebuie inlocuit cu Tripedia).

In plus, atunci cand sunt comercializate ca TriHIBit, componentele DTaP si Hib au un singur numar de lot. In general, furnizorii trebuie sa utilizeze numai DTaP si Hib furnizate impreuna ca TriHIBit. Cu toate aceste, este acceptabil sa se combine Tripedia si ActHIB care au fost furnizate separat (i.e. nu in acelasi ambalaj TriHIBit). In aceasta situatie, in fisa copilului trebuie inregistrate numerele de lot ale ambelor vaccinuri.

TriHIBit nu a fost aprobat de FDA pentru a fi utilizat in seriile primare la varste de 2, 4 sau 6 luni. El a fost aprobat numai pentru a patra doza a seriilor de DTaP si Hib. Daca se administreaza TriHIBit sub forma de una sau mai multe doze din seriile primare la varste de 2, 4 sau 6 luni, dozele de Hib nu trebuie luate in considerare, iar copilul trebuie revaccinat anti Hib conform varstei. Dozele de DTaP trebuie numarate ca fiind valide si nu trebuie repetate.

Desi TriHIBit nu poate fi utilizat in seriile primare la varste de 2, 4 sau 6 luni, acesta poate fi utilizat ca doza de rapel (finala) dupa o serie de vaccin anti Hib cu un singur antigen sau dupa un vaccin combinat anti hepatita B-Hib (Comvax). TriHIBit poate fi utilizat in cazul in care copilul are 12 luni sau este mai mare si a primit in prealabil cel putin o doza de vaccin anti Hib cu 2 sau mai multe luni inainte, iar TriHIBit va fi ultima doza din seriile Hib. Spre exemplu, TriHIBit poate fi utilizat pentru doza de rapel la varsta de 12-15 luni la un copil care a primit Comvax sau PedvaxHib la 2 luni si 4 luni, sau trei doze prealabile de HibTiter sau ActHib. TriHIBit poate fi utilizat si la copii cu varsta intre 15-59 luni, care au primit in prealabil cel putin o doza din orice vaccin care contine Hib. TriHIBit nu trebuie utilizat in cazul in care copilul nu a primit in prealabil nicio doza Hib.

Pediarix
In 2002, FDA a aprobat Pediarix (GlaxoSmithKline), primul vaccin combinat pentavalent (cu 5 componente) autorizat in Statele Unite. Pediarix contine vaccinurile DTaP (Infanrix), hepatita B (Engerix-B) si anti-polio inactivat. In studiile efectuate inainte de autorizare, proportia copiilor care au dezvoltat un nivel protectiv de anticorpi si titrul de anticorpi au fost cel putin la fel de ridicate cand antigenele din vaccin au fost administrate impreuna ca Pediarix ca si in cazul in care copiii au primit vaccinuri separate. 

Varsta minima pentru prima doza de Pediarix este de 6 saptamani, astfel ca nu poate fi utilizata pentru doza de la nastere din seria anti hepatita B. Pediarix este aprobat pentru primele trei doze din seria de vaccin DTaP si anti-polio inactivat (IPV), care sunt administrate de obicei la 2, 4 si 6 luni; el nu este aprobat pentru doza a patra si a cincea (de rapel) din seria DTaP sau IPV. Cu toate acestea, Pediarix este aprobat pentru a fi utilizat pana la varsta de 6 ani. Un copil care a ramas in urma cu programul de vaccinari poate primi Pediarix atat timp cat se administreaza doza 1, 2, sau 3 din serie, iar copilul are sub 7 ani.
O doza de Pediarix administrata din neatentie ca cea de-a patra sau a cincea doza din seria DTaP sau IPV nu trebuie repetata.

Daca este necesar, Pediarix poate fi utilizat in mod intersanjabil cu alte vaccinuri care contin pertussis (desi ACIP prefera utilizarea aceleiasi marci de DTaP pentru toate dozele din serie, daca este posibil). El poate fi administrat la 2, 4 si 6 luni la nou nascutii care au primit la nastere o doza de vaccin impotriva hepatitei B (un total de patru doze de vaccin impotriva hepatitei B). Desi nu este etichetat in acest sens de catre FDA, Pediarix poate fi utilizat la nou nascutii ale caror mame sunt HBsAg pozitive sau al caror status HBsAg nu este cunoscut.

Pentacel
Pentacel este un vaccin combinat care contine vaccin anti Hib liofilizat (ActHIB) care este reconstituit cu o solutie lichida DTaP-IPV. Vaccinul a fost autorizat de FDA in iunie 2008. Pentacel este autorizat de FDA pentru dozele 1 pana la 4 din seriile de DTaP la copiii cu varste intre 6 saptamani si 4 ani. Intervalele minime pentru Pentacel sunt determinate de componenta DTaP. Primele trei doze trebuie separate la 4 saptamani.

Cea de-a patra doza trebuie separata de cea de-a treia cu cel putin 6 luni calendaristice si nu trebuie administrata inainte de implinirea varstei de 12 luni. Pentacel nu trebuie utilizat pentru cea de-a cincea doza a seriei de DTaP, sau pentru copiii cu varste de peste 5 ani, indiferent de numarul de doze prealabile ale vaccinurilor componente.

Solutia DTaP-IPV este autorizata numai pentru a fi utilizata ca diluant pentru componenta Hib liofilizata si nu trebuie utilizata separat.

Alte informatii privind DTaP
In anumite situatii, vaccinarea cu vaccinul DTaP trebuie amanata in cazului unui copil cu o afectiune neurologica cunoscuta sau suspectata, pana cand acesta este evaluat, se incepe tratamentul, iar afectiunea se stabilizeaza. Aceste afectiuni includ prezenta unei tulburari neurologice evolutive (ex.: epilepsie necontrolata, spasme infantile si encefalopatie progresiva), a unui istoric de atacuri care nu a fost evaluat, sau a unui eveniment neurologic care apare intre dozele de vaccin antipertussis.

Un istoric in familie de atacuri sau alte afectiuni neurologice, sau afectiuni neurologice stabile sau rezolvate (ex.: epilepsie idiopatica controlata, paralizie cerebrala, intarziere in dezvoltare) nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea antipertussis. Se poate administra acetaminofen sau ibuprofen sau copii care prezinta un astfel de istoric sau astfel de afectiuni la momentul vaccinarii cu DTaP si la 24 de ore dupa aceasta, pentru a se reduce posibilitatea de aparitie a febrei post-vaccinare, care ar putea cauza atacuri febrile.

Reducerea dozei de vaccin DTP celular sau DTaP sau administrarei intregii doze in doze multiple mai mici poate avea ca rezultat un raspuns imun alterat si protectie inadecvata. Mai mult decat atat, nu exista dovezi care sa ateste ca sansa de aparitie a unei reactii semnificative la vaccin poate fi redusa prin aceasta metoda. Utilizarea de doze multiple reduse care impreuna egaleaza o doza completa de imunizare, sau utilizarea de doze mai mici, impartite, nu este aprobata sau recomandata. Orice vaccinare care utilizeaza mai putin decat doza standard nu trebuie numarata, iar persoana trebuie revaccinata conform varstei.

Copiii care s-au recuperat dupa pertussis, iar acest lucru poate fi atestat prin documente, nu au nevoie de doze suplimentare de vaccin antipertussis pediatric. Cu toate acestea, vaccinul Tdap este recomandat atunci cand copilul implineste varsta eligibila. Documentatia satisfacatoare include determinarea B. pertussis pe cultura sau simptome tipice si evolutie clinica atunci cand acestea sunt asociate epidemiologic cu un caz confirmat prin cultura, ca in cazul epidemiilor.  Atunci cand lipseste confirmarea diagnosticului, vaccinarea trebuie finalizata, deoarece boala poate fi cauzata de alte specii de Bordetella, de alte bacterii sau de anumite virusuri.
 

Contraindicatii si precautii la vaccinare

DTaP
Contraindicatiile la vaccinarea cu DTaP sunt o reactie alergica (anafilaxie) severa la o componenta a vaccinului sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin, si encefalopatia care nu se datoreaza unei alte cauze identificabile care apare in 7 zile de la vaccinare.

Boala in forma moderata sau acuta severa reprezinta precautie la vaccinare. Copiii cu afectiuni usoare, cum ar fi otita medie sau infectia tractului respirator superior trebuie vaccinati. Copiii pentru care vaccinarea se amana datorita unei afectiuni moderate sau acute severe trebuie vaccinati dupa vindecare.

Anumite reactii adverse rare aparute in urma vaccinarii cu DTaP sunt considerate precautii la dozele ulterioare de vaccin antipertussis pediatric. Aceste reactii adverse sunt temperatura de 105°F (40.5°C) sau mai ridicata in termen de 48 de ore, care nu se datoreaza unei alte cauze identificabile, colaps sau stare de soc (episode hipotonic hiporesponsiv) in termen de 48 de ore, plans persistent, inconsolabil care dureaza peste 3 ore si care apare in 48 de ore si atacuri cu sau fara febra care apar in termen de 3 zile.

Acestea sunt circumstantele (ex.: in timpul unei epidemii de pertussis) in care beneficiul vaccinarii depaseste riscul, chiar daca in urma unei doze prealabil de vaccin a aparut una dintre cele patru reactii adverse care constituie precautie. In aceste circumstante, trebuie luate in considerare una sau mai multe doze suplimentare de vaccin antipertussis. In aceste cazuri trebuie utilizat DTaP.

Tdap
Tdap este contraindicat persoanelor cu istoric de reactie alergica severa la o componenta a vaccinului sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin. Tdap este contraindicat si persoanelor cu istoric de encefalopatie care nu s-a datorat unei alte cauze identificabile care a aparut in termen de 7 zile de la administrarea unui vaccin care contine pertussis.

Precautiile la Tdap includ istoric de sindrom Guillain-Barré la 6 saptamani de la administrarea unei doze de vaccin care contine toxoida tetanica si toxoida difterica si o tulburarea neurologica progresiva (cum ar fi epilepsia necontrolata sau encefalopatia progresiva) pana cand afectiunea este stabilizata.

Persoanele cu istoric de reactie locala severa (reactie Arthus) ca urmare a unei doze prealabile de vaccin care contine toxoida tetanica sau toxoida difterica trebuie, in general, sa nu fie vaccinate cu Tdap sau Td decat la cel putin 10 zile de la ultimul vaccin care contine Td. Boala in forma moderata sau acuta severa reprezinta precautie la vaccinare. Persoanele pentru care vaccinarea se amana datorita unei afectiuni moderate sau acute severe trebuie vaccinate dupa vindecare.

Asa cum s-a observat anterior, anumite afectiuni aparute in urma vaccinarii cu DTaP, cum ar fi temperatura de 105°F (40.5°C) sau mai ridicata, colaps sau stare de soc, plans persistent sau atacuri cu sau fara febra reprezinta precautie la dozele ulterioare de DTaP. Cu toate acestea, aparitia uneia dintre aceste reactii adverse in urma vaccinarii cu DTaP in copilarie nu reprezinta contraindicati sau precautie la administrarea de Tdap la un adolescent sau adult. Un istoric de edematiere excesiva a membrelor ca urmare a DTaP nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea cu Tdap. O tulburarea neurologica stabila (cum ar fi atacuri controlate sau paralizie cerebrala), sarcina, alaptarea si imunosupresia nu reprezinta contraindicatii sau precautii la administrarea de Tdap.
 

Reactii adverse dupa vaccinare

DTaP

Ca si in cazul tuturor vaccinurilor injectabile, administrarea de DTaP poate cauza reactii locale, cum ar fi durere, roseata sau inflamare. Reactiile locale au fost raportate la 20%-40% dintre copii dupa primele trei doze. Reactiile locale par sa fie mai frecvente dupa a patra si/sau a cincea doza. Pot aparea si reactii sistemice usoare, cum ar fi somnolenta, irascibilitatea si febra usoara.

La 3%-5% dintre persoanele vaccinate cu DTaP se raporteaza febra de 101oF (38,3 oC) sau mai ridicata. Aceste reactii sunt auto-limitate si pot fi administrate cu tratament simptomatic cu acetaminofen sau ibuprofen. S-au raportat reactii sistemice moderate sau severe (cum ar fi febra de 105oF – 40,5oC sau mai ridicata, atacuri febrile, plans persistent care dureaza peste 3 ore si episoade hipotonice hiporesponsive) dupa administrarea de DTaP, dar acestea apar mai rar la copiii care au fost vaccinati cu DTP celular.

Rata acestor reactii mai putin frecvente variaza in functie de simptome si vaccin, dar acestea apar la mai putin de 1 din 10.000 de doze. Vezi capitolul despre pertussis din lucrarea „Vaccines” („Vaccinurile”) (Plotkin si Orenstein, eds., 2008) pentru o prezentare completa a datelor privind evenimente adverse la DTaP.

Si informatiile privind reactiile adverse dupa o serie completa de DTaP sunt limitate. Datele disponibile sugereaza o crestere substantiala a frecventei si magnitudinii reactiilor locale dupa a patra si a cincea doza. De exemplu, inflamarea la locul intepaturii a aparut la 2% dintre pacienti dupa prima doza de Tripedia, iar la 29% dupa a patra doza. S-au raportat si cresteri in frecventa de aparitie a febrei dupa cea de-a patra doza, desi nu s-a observat o crestere a frecventei de aparitie a altor reactii sistemice (ex.: irascibilitate, somnolenta sau apetit scazut).

Inflamarea pulpei sau a bratului s-a raportat dupa doze de rapel ale anumitor vaccinuri antipertussis acelulare. Inflamarea membrelor poate fi insotita de eritem, durere si febra. Desi inflamarea poate crea probleme la mers, majoritatea copiilor nu prezinta activitate limitata. Patogeneza si frecventa reactiilor locale substantiale si a inflamarii membrelor nu sunt cunoscute, dar acestea par sa fie auto-limitate si dispar fara sa lase sechele.

ACIP recomanda ca a cincea doza de DTaP sa fie administrata inainte de a merge copilul la scoala. Nu se cunoaste daca acei copii care prezinta inflamare a membrelor dupa a patra doza de DTaP prezinta risc ridicat pentru aceasta reactie dupa cea de-a cincea doza. Datorita importantei acestei doze in protejarea copilului in timpul anilor scolari, ACIP recomanda ca istoricul de inflamare excesiva dupa cea de-a patra doza nu trebuie considerat contraindicatie la administrarea celei de-a cincea doze la inceperea scolii. Parintii trebuie sa fie informati in privinta cresterii reactogenicitatii care s-a raportat dupa a patra si a cincea doza de DTaP.

Tdap
Siguranta vaccinurilor Tdap a fost evaluata in studiile efectuate inainte de autorizare. Cea mai frecventa reactie adversa dupa administrarea ambelor marci de vaccin Tdap este o reactie locala, cum ar fi durerea (66%), roseata (25%) sau inflamarea (21%) la locul intepaturii. 1,4% din persoanele vaccinate cu Tdap si 1,1% din persoanele vaccinate cu Td au raportat temperatura de 100.4°F (38°C) sau mai ridicata.

Persoanele vaccinate cu Tdap au raportat si o serie de evenimente sistemice non-specifice, cum ar fi dureri de cap, oboseala si simptome gastrointestinale. Reactiile locale, febra si simptomele sistemice non-specifice au aparut la aproximativ aceeasi proportie de persoane vaccinate cu Tdap ca si grupul de comparatie care a primit Td fara vaccinul antipertussis acelular. Nu s-au atribuit niciun fel de evenimente adverse grave pentru Tdap.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinurile DTaP, Td si Tdap trebuie depozitate constant la 35°–46°F (2°–8°C). Vaccinurile nu trebuie congelate niciodata. Vaccinurile expuse la temperatura de congelare nu trebuie utilizate si trebuie aruncate. DTaP, Td si Tdap nu trebuie utilizate dupa data de expirare tiparita pe cutie sau pe eticheta.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)