Screeningul genetic al embrionilor: controverse într-una dintre cele mai inovatoare tehnici reproductive

Consultant de specialitate: dr. Laura Dracea, Gynera Fertility Center

Testarea embrionilor înainte de implantare a revoluţionat medicina reproductivă, făcând posibilă evitarea naşterii unor copii cu anomalii genetice, atunci când părinţii sunt purtători de mutaţii cu risc. Iniţial, a fost utilizată ţintit, pentru boli genetice cunoscute şi cupluri cu risc crescut. De aici şi până la extinderea screeningului genetic pentru toţi embrionii concepuţi in vitro, a fost doar un pas.


Din păcate, entuziasmul iniţial a fost temperat după câţiva ani, când au apărut studii consistente care arătau nu numai limitele legate de detecţie sau precizia testelor, dar şi reducerea generală a ratei de succes a procedurilor de fertilizare in vitro (FIV) cu biopsie de embrioni. Analizarea acestor informaţii şi progresele ştiinţifice au dus la îmbunătăţirea tehnologiei în ultimii ani.

Recomandări

Testele genetice pe embrioni: cum se fac şi cui sunt recomandate

Care sunt şansele de reuşită în procedura de fertilizare in vitro?

Screeningul genetic al embrionilor: ce înseamnă mozaicismul

Testarea embrionilor presupune o manevră invazivă de extragere a unor celule. Iniţial, analiza se efectua la embrioni în vârstă de 3 zile, cu număr de 6-12 celule în total. În acest stadiu de dezvoltare embrionară, toate celulele sunt similare şi pluripotente, ele nu au funcţii diferite, ci doar se multiplică. Un embrion poate conţine un amestec de celule genetic normale şi anormale (aşa-numitul mozaicism), proporţia acestora fiind determinantă pentru evoluţia sa ulterioară. O celulă poate fi eliminată, spontan sau prin biopsie, iar embrionul să se “repare” singur şi să se dezvolte ulterior normal. Dacă proporţia celulelor anormale sau lipsă este mare, potenţialul său de recuperare este redus.


Extragerea unei celule poate afecta evoluţia unora dintre embrioni, reducând rata generală de succes. În plus, testarea unei singure celule nu este întotdeauna reprezentativă pentru întregul embrion şi poate duce la rezultate fals pozitive, fals negative sau neconcludente.

Studiile şi progresele tehnologice recente au dus la schimbarea modului de lucru. Biopsia embrionului de 5 zile, ajuns la stadiul de blastocist (embrion cu peste 100 de celule) a permis extragerea a 5-6 celule. Screeningul genetic preimplantare (PGS) pe blastocişti are o precizie mai bună de diagnostic. Rata de succes este mare, dacă ne raportăm la embrionii transferaţi în uter, aceştia fiind selectaţi suplimentar. Multe transferuri de embrioni sunt însă anulate, din lipsă de embrioni normali sau viabili. Dacă ne raportăm la procedurile FIV efectuate, rata de succes este similară cu FIV fără testare genetică. Biopsia blastociştilor nu pare să le afecteze evoluţia, dar controversele, din păcate, persistă.


În ciuda perfecţionării tehnicii genetice (de la mai vechea tehnică FISH ce analizează doar câţiva cromozomi, trecând prin aCGH, ce analizează toţi cromozomii şi până la noua tehnică ce se implementează în prezent, NGS – next generation sequencing), continuă să apară rezultate neconcludente. Mozaicismul existent la unii embrioni face ca, din cele 5-6 celule testate, unele să fie declarate genetic normale şi altele anormale, fără a putea determina proporţia acestora în tot embrionul. Mai mult, naşterea unor copii sănătoşi din embrioni care au fost declaraţi anormali prin PGS, a stârnit numeroase discuţii în mediile ştiinţifice internaţionale.

În prezent, “gold standard” în testarea genetică preimplantare este biopsierea blastociştilor, crioprezervarea lor prin vitrificare şi analizarea mai multor celule din fiecare embrion, prin metode moderne de analiză genetică. Testarea este eficientă, dacă scopul este depistarea unor mutaţii transmise de la părinţi. În ceea ce priveşte screeningul pentru anomaliile mai frecvente, subiectul rămâne deschis. Se pot depista anumite tipuri de anomalii, la nivel cromozomial, completate, la solicitare, şi cu depistarea unor mutaţii punctuale cunoscute. 

Nu trebuie uitat că, testarea genetică este o investigaţie, nu un tratament. Permite eliminarea din procedurile FIV a unor embrioni cu anomalii, dar nu îi poate îmbunătăţi şi nici nu poate ajuta un embrion normal să se implanteze şi să se dezvolte în continuare.

În aceste condiţii, controversele continuă şi generează multiple discuţii legate de indicaţiile testării şi interpretarea corectă a rezultatelor. Pentru a evita inducerea în eroare şi pentru a reflecta scopul real şi limitele testării genetice, terminologia internaţională a fost schimbată recent, renunţându-se la PGS / PGD.


Termenii de PGS (Preimplantation Genetic Screening) şi PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) au fost înlocuiţi cu PGT (Preimplantation Genetic Testing), cu două componente diferite: PGT-A (pentru aneuploidii, anomalii cromozomiale) si PGT-M (pentru mutaţii monogenice)

Mai multe studii internaţionale sunt în curs şi rezultatele acestora sunt, evident, mult aşteptate. Până atunci, justificarea unei tehnologii invazive şi unor costuri foarte crescute pentru pacienţii care apelează la fertilizare in vitro trebuie clar şi detaliat discutată cu fiecare cuplu în parte.
 

Screeningul genetic al embrionilor: ce costuri implică

În România, unde procedurile FIV nu sunt acoperite de asigurări şi costul este prohibitiv pentru multe persoane, problema se pune şi prin prisma raportului cost/beneficiu. Medicul are datoria etică de a prezenta corect avantajele şi limitele acestor tehnologii, pentru a da posibilitatea fiecărui cuplu să aleagă opţiunea care i se potriveşte.

Pentru cei care îşi permit tratamentul şi pun pe primul plan beneficiul medical şi emoţional de a evita un eventual avort spontan sau terapeutic în primul trimestru de sarcină, testarea genetică preimplantare poate fi o opţiune potrivită. Rămâne totuşi dilema legată de eventualele rezultate neconcludente.

Pentru cei care nu îşi pot permite multe proceduri FIV, raportul cost/rată de succes este în favoarea FIV fără testare genetică. În prezent, costul pentru 2 proceduri FIV/ET este apropiat de cel al unui singur FIV cu biopsie de blastocişti, testarea genetică, crioprezervare şi ulterior transfer de embrioni congelaţi.

Dacă în primul caz se dă o şansă de implantare mai multor embrioni, proveniţi din două proceduri diferite, în al doilea caz se testează suplimentar embrionii dintr-o singură procedură, şansa de succes fiind corespunzătoare unui singur FIV.


Situaţia este şi mai delicată în cazul femeilor cu rezervă ovariană redusă sau vârste avansate, la care însăşi posibilitatea obţinerii unui blastocist suficient de viabil pentru biopsie şi crioprezervare este pusă serios sub semnul întrebării.

Ne punem mari speranţe în reducerea continuă a costului testelor genetice inovatoare şi în progresele tehnologice ce vor urma. Deja selecţia embrionilor in vitro tinde să fie îmbunătăţită prin investigaţii neinvazive, testarea ADN-ului mitocondrial sau testări funcţionale pentru alegerea embrionilor viabili.


Avem convingerea că viitorul este foarte promiţător şi multe dintre controversele actuale vor lăsa curând locul unor practici accesibile şi mult mai eficiente.