Streptase 250.000/750.000/ 1.500.000 U.I., liofilizat pentru soluţie injectabilă/perfuzabilă

Ce este Streptase ?

Grupa farmacoterapeutică: Antitrombotice. Enzime
Indicaţii terapeutice
Streptokinaza este indicată în:
– infarct miocardic acut,
– tromboze venoase profunde,
– embolie pulmonară,
– ocluzii tromboembolice acute şi subacute ale arterelor periferice (sistemic sau local intrarterial),
– ocluzia arterei sau venei centrale a retinei.

Contraindicaţii si precautii

Contraindicaţii
– Hipersensibilitate la streptokinază sau la oricare dintre dintre excipienţi;
– Hemoragii interne active;
– Accident vascular cerebral recent, intervenţii chirurgicale intracraniene sau spinale;
– Tumori maligne intracraniene;
– Traumatism cranian recent;
– Hipertensiune arterială cu valori sistolice peste 200 mmHg şi/sau valori diastolice peste 100 mmHg sau modificări retiene hipertensive de gradele III/IV;
– Stări clinice cu hipocoagulabilitate, mai ales fibrinoliză spontană sau tulburări severe de coagulare;
– Tumori maligne cu risc hemoragic;
– Pancreatită acută.

Precauţii
Tratamentul cu Streptase în general, nu este eficace în următoarele situaţii:
– tromboză venoasă profundă mai veche de 14 zile;
– infarct miocardic acut mai vechi de 12 ore;
– ocluzia vaselor centrale ale retinei: ocluzii arteriale mai vechi de 6-8 ore şi ocluzii venoase mai vechi de 10 zile.
Dacă Streptase se readministrează după mai mult de 5 zile de la prima administrare (mai ales între 5 zile şi un an) poate să fie ineficace, datorită riscului crescut de rezistenţă prin prezenţa anticorpilor antistreptokinază.
Dacă în timpul tratamentului intravenos este necesară o puncţie arterială, sunt de preferat vasele membrelor superioare. După puncţie trebuie aplicată o manşetă compresivă timp de cel puţin 30 minute şi se va supraveghea locul puncţiei, datorită riscului de hemoragii.
Dacă apare o reacţie alergică, perfuzia trebuie întreruptă şi se va institui tratament cu glucocorticoizi, antihistaminice H1 si, dacă este necesar, adrenalină. În caz de şoc anafilactic se instituie tratamentul standard conform ghidurilor curente. În acest caz reluarea tratamentului cu Streptase este contraindicată; sunt indicate fibrinilotice omologe (de exemplu urokinază, alteplază).
În caz de complicaţii hemoragice grave, perfuzia cu Streptase trebuie oprită imediat şi se va administra un inhibitor de protează (de exemplu aprotinină) în următoarele doze: iniţial 500000 u.K.I, repetat la nevoie până la 1000000 u.K.I, urmate de 50000 u.K.I/oră intravenos până la oprirea hemoragiei. În plus, se recomandă asocierea de antifibrinolitice sintetice. Dacă este necesar trebuie administraţi şi factori de coagulare.

Interacţiuni
Tratamentul simultan sau anterior cu anticoagulante sau cu antiagregante plachetare inclusiv dextrani poate creşte riscul hemoragic.
Înainte de începerea trombolizei sistemice cu streptokinază, trebuie întreruptă administrarea medicamentelor care acţionează asupra coagulării sau funcţiei plachetare.
Înainte de începerea terapiei trombolitice, dacă pacientul a fost tratat anterior cu heparină, aceasta trebuie neutralizată prin administrarea de sulfat de protamină, iar timpul de trombină (TT) nu trebuie să fie mai mare decât dublul valorii normale. La pacientii trataţi anterior cu anticoagulante cumarinice, INR trebuie să fie mai mic de 1,7 (valoarea aproximativă a indicelui de protrombină de cel puţin 50 %) înainte de începerea perfuziei.

Atenţionări speciale

În următoarele cazuri Streptase se va administra cu prudenţă şi numai după evaluarea atentă a raportului risc potenţial/ beneficiu terapeutic:
– hemoragii gastrointestinale recente;
– interventii chirurgicale majore recente (zilele 6-10 postoperator, în funcţie de complexitatea interventiei chirurgicale);
– traumatisme recente;
– manevre recente de resuscitare cardiorespiratorie;
– biopsie recentă de organ, puncţii ale arterelor situate în regiuni unde compresia nu este posibilă, injecţii intramusculare sau intubaţie;
– naştere sau avort, recente;
– afecţiuni urogenitale cu hemoragii active sau cu risc hemoragic;
– afecţiuni trombotice septice;
– stenoză mitrală sau fibrilatie atrială, datorită riscului de embolizare cerebrală;
– diagnostic prezumptiv de modificări vasculare aterosclerotice grave, afecţiuni cerebrovasculare, retinopatie diabetică/hemoragică;
– afecţiuni pulmonare cavitare (de exemplu TBC cavitar) sau bronşită severă;
– afecţiuni renale sau hepatice severe;
– endocardită bacteriană sau pericardită; cazuri izolate de pericardite diagnosticate greşit ca infarct miocardic acut şi tratate cu Streptase au agravat pericardita, inclusiv cu tamponadă cardiacă;
Efectul terapeutic poate fi redus şi la pacienţii cu infectii streptococice recente, cum sunt faringită streptococică, reumatism articular acut, glomerulonefrită acută.

Sarcina şi alăptarea
Sarcină
Nu există dovezi referitoare la siguranţa administrării streptokinazei în timpul sarcinii. Hemoragiile şi reacţiile anafilactice pot determina avort şi deces fetal în special dacă se administrează în primele 18 săptămani de sarcină.
Datorită riscului pentru făt, Streptase trebuie administrat în timpul sarcinii numai după evaluarea atentă a raportului risc potenţial/beneficiu terapeutic. În primele 18 săptămâni de sarcină streptokinaza se va administra numai dacă este absolut necesar (indicaţie vitală).
Alăptare
Nu se cunoaşte dacă streptokinaza se excretă în laptele matern. Alăptarea trebuie întreruptă în timpul tratamentului şi încă 24 ore după încheierea acestuia.
Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje
Efectele asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje nu sunt relevante.

Doze şi mod de administrare

Atunci când este necesară terapie trombolitică şi există o concentratie mare de anticorpi anti-streptokinază sau s-a făcut recent tratament cu streptokinază (cu mai mult de 5 zile sau mai puţin de 1 an anterior) se pot utiliza fibrinolitice omologe (de exemplu urokinază sau alteplază).
Administrare sistemică
După reconstituire cu soluţie NaCl 0,9%, Streptase se administrează în perfuzie cu 50-200 ml soluţie perfuzabilă de clorură de sodiu 9%, glucoză 5%, soluţie Ringer lactat sau Haemaccel.
– Infarct miocardic acut:
Se administrează intravenos înperfuzie 1500000 U.I. streptokinază într-un interval de 60 minute.
Perfuzarea trebuie începută cât mai curând de la debutul simptomelor, eficacitatea tratamentului diminuându-se cu cât este iniţiat mai târziu. Raportul risc beneficiu este incert în cazul administrării după un interval mai mare de 12 ore de la debut.
– Tromboze venoase profunde, embolie pulmonară şi ocluzii tromboembolice arteriale:
Se administrează o doză de încărcare de 250 000 U.I. streptokinază perfuzată intravenos în 30 minute, urmată de o doză de întreţinere de 100 000 U.I. streptokinază / oră.
Durata tratamentului de întreţinere este în funcţie de severitatea şi de localizarea afectării vasculare, după cum urmează: tromboză venoasă profundă 72 ore, embolie pulmonară 24 ore (cu extindere până la 72 ore dacă se suspectează tromboză venoasă profundă), ocluzii arteriale periferice 24-72 ore cu un maxim de 5 zile, ocluzia arterei sau venei centrale a retinei până la 12 ore.
Dacă gravitatea afecţiunii embolice impune continuarea tratamentului trombolitic, acesta se va face după o pauză de o zi cu alte fibrinolitice.
Administrare locală
– Ocluzii tromboembolice arteriale
Se injectează local 5000 U.I. pe oră, pe o durată de 12 până la 48 ore.
Copii
Nu există recomandări privind administrarea streptokinazei în caz de infarct miocardic la copii.
Pentru celelalte indicaţii se recomandă ca doza de încărcare să se stabilească pe baza unui test de rezistenţă la sterptokinază, doza de întreţinere recomandată fiind de 20 U.I/ml volum sanguin.

Monitorizarea tratamentului
Pentru a realiza protecţia anticoagulantă este necesară o prelungire de 2-4 ori a TT. Dacă după 4 ore de terapie, timpul de trombină sau oricare alt parametru al lizei are o valoare mai mică de 1,5 ori valoarea normală, tratamentul trebuie întrerupt datorită unei rezistenţe excesive la streptokinază.
Monitorizarea pacientului
Înainte de iniţierea terapiei este de dorit să se evalueze statusul hemostatic al pacientului prin determinarea valorilor timpului de trombină (TT), timpului parţial de trombolastină activată (aPTT) şi a hematocritului.
Dacă s-a administrat heparină, tratamentul trebuie întrerupt, iar TT şi aPTT nu trebuie să aibă o valoare mai mare decât de 2 ori valoarea normală înainte de iniţierea terapiei cu streptokinază.
Dacă pacientul a fost anterior tratat cu anticoagulante orale, INR trebuie să aibă o valoare sub 1,7 înainte de administrarea de streptokinază.
Consolidarea tratamentului
După fiecare cură de tratament cu Streptase, pentru profilaxia retrombozării poate fi administrat un tratament cu anticoagulante sau cu antiagregante plachetare. Îndeosebi în cazul administrării heparinei trebuie avut în vedere un risc hemoragic crescut. În timpul administrării heparinei trebuie monitorizate TT sau aPTT. Pentru profilaxia pe termen lung se pot administra anticoagulante orale, cum sunt derivaţi cumarinici sau antiagregante plachetare.

Reacţii adverse

Hemoragii
În general, în cazul în care apar hemoragii, acestea sunt limitate în general, la locul de administrare. În acest caz nu este necesară întreruperea tratamentului.
S-au observat hemoragii severe, cum sunt hemoragii gastro-intestinale, hepatice, ruptură splenică, hemoragii urogenitale, rareori hemoragii intracraniene cu risc de complicatii (de asemenea, cu evoluţie letală) sau hemoragii retroperitoneale.
În timpul tratamentului trombolitic al infarctului miocardic acut, pot să apară cazuri de hemoragii intrapericardice, inclusiv ruptură miocardică.
În cazul complicatiilor hemoragice severe, administrarea de Streptase se va întrerupe imediat. Pentru tratamentul complicaţiilor hemoragice grave, vezi Precauţii.
Reactii alergice
Reactii alergice imediate: pot să apară reacţii anafilactice şi anafilactoide cu erupţii cutanate tranzitorii, senzatie de căldură cutanată, urticarie, precum şi dispnee şi bronhospasm. Au fost semnalate cazuri de şoc anafilactic.
Poate fi utilă administrarea profilactică de glucocorticoizi (de exemplu 100-200 mg metil prednisolon cu 10 minute înainte de iniţierea perfuaziei).
Reactii alergice întârziate: în cazuri izolate, în timpul administrării de Streptase, s-au semnalat boala serului, artrită, vasculită, nefrită şi simptome neuroalergice (polineuropatie, de exemplu sindromul Guillain-Barre).
În cazul în care apar reacţii alergice, perfuzia de Streptase trebuie întreruptă. Pentru instrucţiuni de tratament vezi Precauţii.
Embolii
La pacienţii cu tromboză venoasă profundă riscul de embolie pulmonară nu este mai mare în timpul tratamentului cu streptokinază, decât în timpul terapiei cu heparină. În cazul în care în timpul tratamentului cu streptokinază apare tromboembolie pulmonară acută, terapia fibrinolitică trebuie continuată conform schemei iniţiale, pentru a liza şi aceşti emboli.
În timpul trombolizei locale la nivelul arterelor periferice nu poate fi exclusă o embolizare distală.
În timpul terapiei cu Streptase s-au raportat câteva cazuri de embolie lipidică.
Alte reacţii adverse
La începutul tratamentului s-au semnalat ocazional febră, frison, astenie, stare generală de rău, cefalee, simptome gastro-intestinale, dureri de spate sau dureri musculo-scheletice mai ales în cazul terapiei prelungite. Aceste reacţii răspund bine în general la terapie simptomatică.

Au fost semnalate aritmii şi hipotensiune arterială asociate mai ales cu administrarea de doze mari pe termen scurt. Ocazional s-au raportat bradicardie sau tahicardie, inclusiv tahiaritmii ventriculare. Este necesar să fie disponibile imediat medicaţie antiaritmică şi echipament de susţinere adecvat. În cazul apariţiei hipotensiunii arteriale, poate fi utilă reducerea vitezei de perfuzie.
Rareori, după tratamentul trombolitic intracoronarian la pacienţii cu infarct miocardic acut întins s-a observat instalarea unui edem pulmonar non-cardiogen.
De asemenea, în timpul tratamentului tromboembolic al infarctului miocardic acut pot să apară cazuri de tulburări de ritm, crize persistente de angină pectorală, precum şi insuficienţă cardiacă evoluând până la stop cardiorespirator.
Pot să apară creşteri tranzitorii ale valorilor transaminazelor serice şi ale bilirubinemiei însoţite de icter.
În cazuri izolate, în timpul terapiei trombolitice s-au semnalat crize convulsive care au coincis temporal cu hipoxia de cauză cardiovasculară şi cu hemoragii cerebrale.

Supradozaj
Administrarea de doze mari pe termen lung poate induce risc de retromboză prin reducerea prelungită a plasminogenului. A se vedea şi Reacţii adverse Hemoragii.

Păstrare

Păstrare
A nu se utiliza după data de expirare înscrisă pe ambalaj.
A nu se lăsa la îndemâna şi vederea copiilor.
A se păstra la temperaturi între 2 – 25°C în ambalajul original.
Stabilitatea chimică şi fizică după diluare în soluţie injectabilă de clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) a fost demonstrată pentru 24 ore la temperaturi între 2°C – 8 C. Din punct de vedere microbiologic, medicamentul trebuie utilizat imediat. Dacă nu este utilizat imediat, responsabilitatea privind durata şi condiţiile de păstrare înainte de utilizare revine utilizatorului şi nu trebuie să depăşească 24 ore la temperaturi de 2-80C.

Ambalaj
Cutie cu un flacon din sticlă incoloră cu liofilizat pentru soluţie injectabilă/perfuzabilă