Dr. Cătălin Costovici: „Riscul dezvoltării unui cancer pulmonar este mai mare la persoanele care cumulează mai mulţi factori de risc”

Cancerul pulmonar se situează pe primul loc în România, atât ca număr de cazuri, cât şi ca număr de decese în rândul bărbaţilor şi devine o cauză frecventă de mortalitate în rândul femeilor, situându-se pe locul 4, după cancerul de sân, cancerul de col uterin şi cancerul colorectal. De altfel, în ţara noastră sunt diagnosticate, în fiecare an, 11.000 de cazuri noi de cancer pulmonar. Pentru a afla cum debutează această afecţiune, care sunt factori de risc şi metodele de tratare, am ajuns la medicul oncolog Cătălin Costovici. Iată ce spune specialistul pentru Ce se întâmplă, doctore?

CSID: Ce este cancerul pulmonar?

Dr. Cătălin Costovici: Cancerul pulmonar este printre cele mai redutabile cancere, fiind principalul factor de mortalitate. În principal, această afecţiune este rezultatul unei proliferări anarhice a celulelor de la nivelul epiteliului mucoasei bronşice. Din pacate, majoritatea cancerelor pulmonare sunt depistate în stadii avansate sau metastatice, iar supravieţuirea depinde în mod esenţial, printre altele, de stadiul bolii pacientului la momentul diagnosticului.

Recomandări

Dieta care poate preveni cancerul pulmonar

Expert mondial în cancerul pulmonar: “Primul semn al cancerului de plămâni? Ţigara care arde între degete”

CSID: Care ar fi simptomele prin care îşi anunţă prezenţa?

Dr. Cătălin Costovici: Nu se poate vorbi de existenţa unor simptome „premonitorii”. Totuşi, o tuse nou apărută, seacă sau productivă, cu atât mai mult dacă este însoţită de hemoptizii (expectoraţie cu sânge), dacă este persistentă (peste 2 săptămâni) şi dacă nu cedează la terapia simptomatică nespecifică sau o tuse preexistentă, mai ales la fumători, care îşi schimbă caracterul şi durata, reprezintă semnale de alarmă.

De asemenea, o scădere în greutate inexplicabilă, disfonia( modificarea vocii), astenia fizică sau tulburările respiratorii de genul dispneii de efort sau repaus pot reprezenta tot atâtea simptome alarmante.

CSID: Care sunt factorii de risc?

Dr. Cătălin Costovici: Principalii factori de risc sunt factorii comportamentali sau de mediu, cum ar fi fumatul. Peste 90 % dintre pacienţii diagnosticaţi cu cancer pulmonar au fost sau sunt fumători curenţi. Expunerea la noxe sau expunerile profesionale (azbest) reprezintă alţi factori de risc cu potenţial oncogen. Iradierea accidentală repetitivă sau profesională este un alt factor de risc.

De asemenea, afecţiunile pulmonare cronice preexistente, de genul sarcoidozei, sunt incriminate în apariţia cancerului pulmonar.

CSID: Există persoane care au un risc mai crescut de a dezvolta această afecţiune?

Dr. Cătălin Costovici: Riscul dezvoltării unui cancer pulmonar este mai mare la persoanele care cumulează mai mulţi factori de risc. În general, bărbaţii de vârstă medie, fumători, cu toate că în ultimii ani se observă o creştere semnificativă a incidenţei cancerului pulmonar la femei, probabil din cauza extinderii obiceiului de a fuma şi la această categorie.

CSID: Ce e de făcut în prima faza, atunci când e depistat?

Dr. Cătălin Costovici: Identificarea unei tumori pulmonare trebuie să ducă, în primul rând, la confirmarea bolii, care se face prin biopsia acesteia şi, în al doilea rând, la investigaţii suplimentare în vederea stabilirii extensiei bolii. Odată ce diagnosticul este confirmat, decizia terapeutică este luată de o echipă multidisciplinară, în funcţie de stadiul bolii.

CSID:  Există mai multe tipuri? Care sunt şi prin ce diferă?

Dr. Cătălin Costovici:  Într-o clasificare generalistă, cancerul pulmonar se împarte în două mari categorii: cancerul pulmonar fără celule mici şi cel cu celule mici. Cancerele cu celule mici (15% din totalul cancerelor) sunt, în marea majoritate, diagnosticate într-un stadiu avansat, au un prognostic nefavorabil, dar răspund în general foarte bine la chimioterapia de primă linie.

Din păcate, boala îşi reia cursul destul de precoce. Supravieţuirile nu depăşesc în medie 8-12 luni. O entitate oarecum separată este reprezentată de carcinomul neuroendocrin care, în medie, are o durată de supravieţuire semnificativ mai mare.

Cancerele pulmonare fără celule mici reprezintă imensa majoritate a cancerelor pulmonare (85%).  Şi acestea pot fi clasificate în funcţie de tipul de celulă dominantă în mai mult categorii: carcinoame scuamoase (epidermoide), adenocarcinoame, carcinoame cu celulă mare, carcinoame bronhioloalveolare etc.

Carcinomul scuamos este întâlnit aproape exclusiv la fumători, este destul de rezistent la tratamentele oncologice standard – chimioterapie şi radioterapie-  şi are un prognostic rezervat.

Adenocarcinoamele se întâlnesc mai frecvent la femei, au un prognostic mai bun şi beneficiază de mai multe oportunităţi terapeutice: chimioterapie, radioterapie, terapie ţintă în funcţie de prezenţa  unor mutaţii genetice în celulele tumorale sau imunoterapie.

CSID:  Poate fi întâlnit şi la copii sau adolescenţi?

Dr. Cătălin Costovici:  La copii şi adolescenţi cancerul pulmonar se întâlneşte cu totul în mod excepţional.

CSID:  Care pot fi metodele de tratare?

Dr. Cătălin Costovici: Tratamentul unui cancer pulmonar este complex şi poate include una sau mai multe procedure, asta în funcţie de stadiul bolii. Principalele opţiuni de tratament sunt reprezentate de intervenţia chirurgicală cu scop curativ, chimioterapia (administrată preoperator, postoperator sau paleativ), radioterapia (postoperatorie, paleativă etc.), terapia ţintă şi imunoterapia.

„Fumatul este un obicei cu urmări nefaste, cumulative, care nu aduce nimic bun”

CSID:  Ce complicaţii pot apărea?

Dr. Cătălin Costovici:  Complicaţiile sunt, pe de o parte, consecinţa evoluţiei bolii, iar, pe de altă parte, pot fi consecinţa tratamentelor aplicate.

În ceea ce priveşte evoluţia bolii, complicaţiile pot fi multiple şi includ: pleurezia (acumularea de lichid în cavitatea pleurală), atelectazia (retracţia plămânului) cu insuficienţă respiratorie consecutivă, suprainfecţia, compresia elementelor anatomice vasculare de vecinătate etc.

Complicaţiile tratamentelor aplicate sunt multiple şi pot fi redutabile (ex: scăderea dramatică a globulelor albe, consecutiva chimioterapiei, sau asocierii chimio-radioterapiei cu risc vital major). De asemenea, terapiile moderne care au drept ţintă o anumită mutaţie genetică sau imunoterapia pot fi însoţite, rar, de efecte secundare dramatice.

CSID:  Se poate întampla să recidiveze?

Dr. Cătălin Costovici:  Din păcate, orice cancer poate recidiva, cu atât mai mult un cancer pulmonar. Rata de recidivă este cu atât mai mare cu cât stadiul bolii la momentul diagnosticului este mai avansat. Recidiva poate fi locală sau la distanţă de locul iniţial al tumorii (procesul de metastazare).

CSID:  Poate fi prevenit cancerul la plămani? Există anumite reguli pe care le putem respecta? 

Dr. Cătălin Costovici:  Cred că nu se poate vorbi încă de prevenţie în această afecţiune. Ideea unui program de screening rămâne în dezbatere, nefiind un consens dacă, de exemplu, efectuarea unui computer tomograf anual, după vârsta de 40 de ani, ar identifica cancerul pulmonar într-un stadiu curabil. Pot fi luate măsuri în privinţa factorilor de risc şi în în privinţa fumatului. Trebuie să înţelegem că fumatul este un obicei cu urmări nefaste, cumulative, care nu aduce nimic bun.

De asemenea, schimbarea stilului de viaţă, cu accent pe mişcare, sport, atenţie la kilogramele în plus, dieta echilibrată şi evitarea, pe cât posibil, a noxelor sau expunerii la radiaţii.

Dacă se pune problema instituirii unor reguli, politicile de sănătate trebuie să fie mult mai dure în ceea ce priveşte fumatul. Descurajarea fumatului ar trebui să fie printre priorităţile guvernamentale.Soluţii există, numai că este nevoie de voinţă pentru a fi implementate.

CSID:  A crescut numărul persoanelor diagnosticate cu această afecţiune? Ce statistici există?

Dr. Cătălin Costovici:  Fără îndoială, incidenţa cancerului, în general, şi a cancerului pulmonar, în particular, a crescut. Vorbim de o dublare a incidenţei cancerului pulmonar în ultima decadă.

CSID:  Care ar fi greşelile de tratament?

Dr. Cătălin Costovici: În general, decizia terapeutică este luată de o echipă multidisciplinară, aşa că, într-un asemenea context, este destul de greu să vorbim de greşeli terapeutice. Totuşi, sunt situaţii când pacienţii sunt depăşiţi chirurgical şi, cu toate acestea, sunt operaţi.

De asemenea, rar, pacienţii cu un status de performanţă deficitar (stare generală afectată) sunt supuşi tratamentelor oncologice agresive, care, în acest context, sunt detrimentale. Este clar că decizia terapeutică trebuie să ţină cont de mai mulţi factori, cum ar fi stadiul bolii, tipul tumorii, caracteristicile tumorii, statusul general de performanţă (afecţiuni asociate), dar şi preferinţele pacientului.

În ceea ce priveşte greşelile pacientului, acestea sunt legate mai degrabă de obiceiuri. Pacientul continuă să fumeze, în ciuda recomandărilor primite de la medic. În anumite situaţii, mai ales în cazuri de cancer pulmonar, la care există soluţii terapeutice veritabile, renunţarea la tratamentele alopate şi alegerea altor variante de tratament, nevalidate de către lumea ştiinţifică, poate fi catalogată drept greşeală.

CSID:  Există oameni care trăiesc cu jumătate din plămân. Când se decide această intervenţie?

Dr. Cătălin Costovici:  Indicaţia chirurgicală este apanajul stadiilor incipiente de cancer pulmonar. Decizia de extensie a intervenţiei o ia chirurgul toracic şi depinde de localizarea şi extensia tumorii, variind de la o rezecţie limitată, până la lobectomie (îndepărtarea unui lob pulmonar), bilobectomie sau chiar pneumectomie (îndepărtarea întregului plămân). Desigur, sunt mulţi supravieţuitori de cancer pulmonar care au suferit o pneumectomie şi trăiesc doar cu un plămân.

„În anumite situaţii, rare, toxicitatea chimioterapiei este severă, în special toxicitatea hematologică, şi chiar pune în pericol viaţa pacientului”

CSID:  Tehnici noi de tratament?

Dr. Cătălin Costovici:  Terapiile moderne sunt reprezentate de terapiile ţintă şi, mai nou, de imunoterapie. Pentru ca un bolnav să beneficieze de tratament ţintit, trebuie ca tumora (biopsia sau piesa operatorie) să fie analizată din punctul de vedere al mutaţiilor genetice. În funcţie de prezenţa acestor mutaţii (EGFR,ALK,ROS,MET,KRAS,T790m etc.) şi de stadiul bolii, se iniţiază un tratament  specific acestei mutaţii. Rezultatele sunt net superioare chimioterapiei, iar tolerabilitatea este superioară.

În ceea ce priveşte imunoterapia, agenţii imunoterapici deblochează un sistem imunitar supresat de către celulele tumorale. Mecanismul de acţiune este indirect, punând în mişcare elementele celulare ale sistemului imun. Indicaţia terapiei ţintă rămâne linia 1 in adenocarcinoame, care prezintă una dintre mutaţiile enumerate mai sus.

În cazul imunoterapiei, indicaţia terapeutică a momentului rămane linia a 2-a după eşecul chimioterapiei standard. În curând,  probabil că imunoterapia va fi validată ca terapie de primă linie în cancerele pulmonare care prezintă biomarkeri specifici. Accentuez acest aspect pentru a puncta că nu orice cancer pulmonar se pretează la imunoterapie.

CSID:  Cât de dăunătoare este chimioterapia?

Dr. Cătălin Costovici: Chimioterapia este, în general, o terapie agresivă, care acţionează atât asupra celulelor tumorale care proliferează anarhic, cât şi asupra celulelor normale care se divid rapid, de unde şi toxicitatea acesteia. În anumite situaţii, rare, toxicitatea chimioterapiei este severă, în special toxicitatea hematologică, şi chiar pune în pericol viaţa pacientului.

Cu toate acestea, chimioterapia rămâne o opţiune terapeutică de bază în tratamentul cancerului pulmonar, mai ales al cancerului cu celule mici.

CSID:  Cazul care a reuşit să vă impresioneze cel mai mult?

Dr. Cătălin Costovici: Probabil cazul unui pacient tânăr (40 ani) cu un cancer pulmonar extrem de agresiv, refractar la 2 linii de tratament citostatic, cu progresie rapidă a bolii, cu o a treia linie terapeutică off-label  imunoterapică. Acesta a suferit o îmbunătăţire marcată a statusului general şi o regresie semnificativă a bolii şi se menţine stabil de peste 10 luni.

Aşadar, un caz care părea pierdut şi fără soluţie (doar paleativă), dar care a avut un reviriment spectaculos postimunoterapie.

CSID:  Cum produce fumatul cancerul la plămâni (cancerul pulmonar)?

Dr. Cătălin Costovici: Toxicitatea fumului de ţigară asupra epiteliului bronşic este prin acţiune iritativă directă. Expunerea repetitivă şi cumulativă determină inflamaţia cronică a epiteliului bronşic şi mutaţii ale materialului genetic ale celulelor. În general, mutaţiile sunt reparate, dar în anumite situaţii, în condiţiile expunerii continue la multitudinea de agenţi chimici din fumul de ţigară, mutaţiile nu mai sunt reparate, situaţie care, în timp, duce la iniţierea procesului neoplazic.

CSID:  Cum evoluează boala în cele patru stadii? Prin ce se caracterizează fiecare stadiu?

Dr. Cătălin Costovici:  Stadiile iniţiale I,II şi chiar IIIA sunt adesea asimptomatice, iar identificarea tumorii pulmonare este întâmplătoare. Principalul gest terapeutic este intervenţia chirurgicală, urmată, în funcţie de fiecare situaţie în parte, de chimio sau radioterapie

Stadiul IIIB este considerat inoperabil, dar cu potenţial operabil. Terapia standard de primă linie este chimioterapia şi radioterapia. În anumite situaţii se reuşeşte conversia la operabilitate a bolii.

Stadiul IV este stadiul metastatic, situaţie în care operaţia nu se justifică. Tratamentul de bază este tratamentul sistemic, general, sub formă de chimioterapie, terapie ţintă sau imunoterapie, în funcţie de fiecare situaţie în parte. Radioterapia are rol exclusiv paleativ.

CSID:  Poate ajuta şi tratamentul naturist?

Dr. Cătălin Costovici:  Din punctul meu de vedere poate ajuta doar ca adjuvant, în completarea terapiei alopate, dar nu în locul acesteia. Nu există dovezi ştiinţifice credibile pentru terapia naturistă în cancer şi în cancerul pulmonar. Cu toate acestea, sunt convins că zona terapiei naturiste reprezintă o sursă interesantă terapeutică, ce merită atenţie în viitor, în cadrul unor studii clince.