Prof. dr. Alexandru Blidaru: Mai multe dintre pacientele mele aveau tumori care se vedeau INTERVIU (I)

Prof. univ. dr. Alexandru Blidaru, şeful secţiei Chirurgie Oncologică de la Institutul Oncologic “Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu” din Bucureşti, este unul dintre cei mai cunoscuţi specialişti din România în tratarea cancerului de sân. Ne-am întâlnit la sfârşitul anului trecut şi am stat de vorbă despre istoria acestei maladii, dar şi despre soluţiile disponibile la ora actuală, destinate tratării cancerului de sân.

CSÎD: Ce ne puteţi spune despre istoria cancerui mamar?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Am cumpărat de la un anticariat acum 20-30 de ani o teză de diploma sau de doctorat, făcută la Universitatea de Medicină şi Farmacie din Bucureşti acum vreo 100 de ani, dacă nu şi mai mult, şi pe care am citit-o şi care mi s-a părut extrem de interesantă ca lectură pentru că vorbea despre diferite cauze posibile ale cancerului mamar, diferite tratamente, diferite tipuri de chirurgie.

Recomandări

Medicamente uzuale care scad riscul de cancer mamar

Cât de des ar trebui femeile să facă o mamografie?

CSÎD: Soluţiile erau atunci exclusiv chirurgicale?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Nu. Legat de cauzele de apariţie, m-am gândit dacă peste 100 de ani o să pară ridicol ceea ce ştim azi despre cancer. Presupusele cauze de acum 100 de ani erau legate de infecţii, de nespălat, de lovituri, de tot felul de teorii. Şi m-am gândit că poate peste ceva vreme, vor părea la fel de deplasate şi ridicole lucrurile pe care le ştim acum.

Cât priveşte istoria cancerului mamar, cea a chirurgiei începe la sfârşitul secolului 19 şi e legată de chirurgul Halsted şi de operaţia care îi poarta numele. Din fericire, aceasta e istorie în mare parte din lume, o astfel de operaţie nu se face decât rar. Din păcate, însă, încă se mai face mastectomie, adică extirparea sânului şi din păcate, la noi, se face mult.

CSÎD: Care ar fi viziunea asupra mastectomiei? S-a crezut că, odată extirpat sânul, cresc şansele de vindecare.

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Nu numai că s-a crezut, dar introducerea acestei operaţii a fost atunci un mare succes terapeutic, mai mare ca impact decât noile medicamente pentru că a reuşit să crească rata de supravieţuire cu zeci de procente: brusc, mult mai multe femei trăiau mult mai mult şi a scăzut foarte mult rata de reapariţie a bolii.

CSÎD: Era corelată şi cu biopsia ganglionilor sau se făcea direct?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Operatia Halsted (William Stewart Halsted, chirurg american care a trăit între 1852 şi 1922) însemna extirparea tumorii împreună cu întreg sânul. De obicei, extirparea tegumentelor era aşa de lată încât nu se putea închide rana şi trebuia de multe ori o plastie sau chiar grefă de piele. Erau minuţios scoşi toţi ganglionii axiali, asta însemna că dura 4-5-7 ore, era o operaţie de disecţie extrem de laborioasă pentru că se pleca de la principiul că trebuia extirpat tot.

CSÎD: Deci se ştia că şi ganglionii sunt afectaţi în cazul cancerului mamar.

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Sigur că da, se ştia că în cancerul mamar, evoluţia bolii nu e doar la nivelul sânului, dar şi la nivelul ganglionilor regionali. Spuneam că mastectomia e o operaţie mare, având în vedere că trebuie extirpat tot cancerul. Aplicând-o, medicii au observat o îmbunătăţire a evoluţiei cazurilor, o scădere a ratei de recidiva, deci era extraordinar. Dar încet, încet, lucrurile au devenit inexplicabile: deşi se făcea un lucru minuţios, se scotea multă piele, se scoteau mulţi ganglioni, totuşi, se mai întâmpla ca femeile să facă metastaze şi să moară. Cum era posibil aşa ceva? O presupunere a fost că nu e destul de amplă mastectomia.

Şi s-a trecut la operaţii mai mari, operaţii de mastectomie supraradicală: medicii au presupus pe acelaşi principiu că trebuie îndepărtat şi mai mult ţesut şi se scoteau şi ganglionii mamari interni, ba chiar şi o parte din peretele toracic. Mai mult, unii medici ziceau că trebuie amputat şi braţul pentru a înceta răspândirea cancerului. Dar biologia e mai încurcată şi, în timp, s-a înţeles că, uneori, o tumoră agresivă poate da nişte metastaze la distanţă fără să aibă loc nişte modificări regionale importante. Practic, degeaba facem o operaţie mare dacă nu tratăm boala sistemic şi din acest motiv, datorită depistării precoce, a chimioterapiei şi radioterapiei, şi tratamentul chirurgical s-a schimbat.

CSÎD: Ce metode de imagistică se foloseau atunci?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Nu se folosea niciuna, dar dacă se stătea destul de mult, cancerul mamar devenea vizibil. Lucrul acesta se întâmplă şi în zilele noastre, avem cazuri când femeile vin la consultaţie şi observăm o tumoră mamară şi un ganglion mărit la subraţ, o adenopatie, care uneori are chiar 2, 3, 4 şi chiar 5 cm. Dacă amână mult vizita la medic, apar şi ganglioni laterocervicali şi mai ales supraclaviculari. Tot acest tablou face parte din istoria naturală a cancerului mamar care poate fi observat fără investigaţie imagistică.

CSÎD: Diagnosticaţi şi azi astfel de cazuri?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Chiar şi azi. Mai multe dintre pacientele mele nu doar că aveau niste tumori palpabile, dar multe aveau tumori care se vedeau. Pe una dintre aceste femei, am dus-o la oglindă şi am pus-o să îşi pună mâinile la ceafă şi a apărut o deformare evidentă.

CSÎD: Şi în 2017? Acestea nu sunt poveşti din anii ’90 – 2000?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Nu sunt poveşti, e chiar realitatea acestor zile, din păcate. Poate unele lucruri s-au schimbat. Învăţam de la prof. Trestioreanu care ne explica motivele pentru care în anii ’70, ’80, ’90, cancerul era descoperit târziu: primul, din cauza pacientului care nu se monitorizează, al doilea, din cauza medicului care uneori nu ştie ce să îi recomande sau vede boala şi nu realizează că aceasta poate evolua şi al treilea, din cauza bolii care, o perioadă lungă, nu dă simptomatologie. Tumora creşte fără să doară şi de obicei, creşterea e exponenţială.

Avantajele programelor de screening pentru cancerul mamar

CSÎD: Programele de screening diin ultimii ani au îmbunătăţit situaţia?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: În România, acestea nu există.

CSÎD: Dar totuşi, e un procent din ce în ce mai mare de femei care merg la investigaţii mamare periodice după 40 de ani.

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Da, cu siguranţă. Sunt mai multe. Revenind la screening, sunt ţări precum cele nordice, Marea Britanie, Statele Unite, dar şi altele din Europa Occidentală care au program de screening pentru cancerul de col uterin, dar şi pentru cel mamar. Şi s-a observat evident un progres al diagnosticării precoce în stadii mai putin avansate, dar şi o reducere a mortalităţii la nivel global care, probabil, e legată de această depistare precoce. Şi pentru România, speram ca după anii ’90, să apară un program de screening naţional. Desigur, un astfel de program e costisitor, trebuie să ai aparatură, personal, medici, sistem de coordonare. Toate condiţiile trebuie să fie de calitate.

CSÎD: E nevoie de oameni supraspecializaţi în patologia şi imagistica sânului?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Da, dar e nevoie şi de o participare foarte mare a populaţiei. E o situaţie similară vaccinării. Nu ajungem la un procent convenabil de vaccinare, din tot felul de motive, inclusiv legate de mentalitate, controverse etc. Acestea există şi în cazul screeningului.

CSÎD: Apropo de mamografie şi iradiere, aceastea ridică în continuare controverse şi în rândul medicilor?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Chiar şi în rândul medicilor sunt voci care spun că, prin screening, descoperi tumori care, chiar dacă nu le-ai descoperi ele, n-ar evolua aşa repede şi grav. Şi le poţi descoperi şi pe cele care evolueaza grav şi repede, dar tot greu le tratezi. Deci nu consideră screeningul ca fiind un mare beneficiu, deşi e cumva demonstrat şi documentat că el a produs îmbunătăţiri, a pus în evidenţă diagnosticul mai devreme, a redus global mortalitatea, deci evident e avantajos. Ca un screening să fie eficient trebuie ca participarea populaţiei să fie foarte mare, nu ajunge să faci toată structura aceasta complicată şi la screening să participe 50% din populaţie.

CSÎD: Ce le poate constrânge pe femei să vină la medic?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Nu vedeţi că nici moartea copiiilor nu determină aderarea la un program de vaccinare? Vă daţi seama că la screening sunt reţineri şi mai mari.

CSÎD: Deci rămân tot respectul de sine şi grija pentru sănătate principalele motivaţii?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Da, cred că aţi zis bine. În societăţile civilizate, se consideră că e treaba ta să ai grijă de sănătatea ta, tu eşti cel cu adevărat responsabil de sănătatea ta.

Cum au evoluat diagnosticarea şi tratamentul în cancerul de sân

CSÎD: Care ar fi punctele cheie în evoluţia tratamentului cancerului de-a lungul timpului? Ce a revoluţionat diagnosticul şi tratamentul?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Revoluţii au fost pas cu pas: legat de chirurgie, de exemplu, au fost evoluţii care, aparent, n-au însemnat schimbari prea mari, cum ar fi trecerea de la un tip la altul de mastectomie. Dacă iniţial, în operaţia Halsted, se extirpau marele şi micul pectoral, s-a trecut la operaţii în care întâi se extirpa doar micul pectoral, apoi la operaţii la care se păstrau amândoi. Practic, nu e o diferenţă de tehnica extraordinară, dar la momentul respectiv, trecerea de al un tip la altul de intervenţie era o adevărată revoluţie, iar cei care făceau un tip mai nou de operaţie erau cumva ostracizaţi, ca făcând ceva care aproape era de nepermis. Încet, încet, au intrat în practică, Apoi, apărut ideea de păstrare a sânului. Şi radioterapia a devenit din ce în ce mai ţintită şi se pot iradia doar zonele care trebuie şi se evită cele care nu pot fi iradiate. Au evoluat şi tratamentele sistemice care la început erau reprezentate doar de chimioterapie care încerca să distrugă celulele canceroase, dar distrugea, fără să facă deosebiri şi celelalte celule din organism. Acum, există tratamente ţintite specifice pentru fiecare localizare. În concluzie, tratamentul a devenit din ce în ce mai individualizat.

CSÎD: Cât e personalizare şi cât e protocol?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Tratamentul începe cu standardizarea, apoi individualizăm un protocol pentru un anume tip de boală care are specificul ei. Noi suntem diferiţi şi avem o istorie diferită, activităţi diferite, un tip de familie diferit, gânduri şi perspective diferite, iar lucrurile acestea sunt importante în decizia terapeutică. Citeam un articol legat de modul în care poţi alege să îţi trăieşti ultima perioadă a vieţii. Există ideea despre care se vorbeşte întruna, “luptă până la capăt şi vei răzbi”, ceea ce sună frumos şi mobilizator, dar nu e valabil mereu. Lupţi când lucrurile sunt evidente, dar peste tot în lume, s-a ajung la concluzia că tratamentele cu intenţia de a eradica boala până în preziua morţii sunt o prostie pentru că ele fac şi rău. Unii pacienţi pot alege între a lupta până la capăt sau a petrece împreuna cu familia o perioadă mai puţin agresată.

CSÎD: E adevărat că unii pacienţi cu cancer în ultimele stadii se bucură mai mult de viaţă ştiind că nu mai au mult de trăt şi aleg să stea cu familia sau optează pentru îngrijiri paleative în detrimentul tratamentelor agresive?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: E o opţiune, apropo de diversificarea tratamentului. Sigur, sunt şi familii care vor şi spun să se facă tot ce se poate până în ultima clipă pentru persoana respectivă. Nu ştiu de partea cui e adevărul, dacă există un adevar unic. Însă există şi partea de tratamente individualizate, diferite opţiuni care sunt la fel de curajoase ca şi a lupta până la capăt. Tocmai de aceasta, din punct de vedere chirurgical, încerc să înţeleg cam ce ar trebui pentru fiecare în parte.

CSÎD: Le spuneţi pacientelor adevărul în faţă? Cum procedaţi?

Prof. dr. Alexandru Blidaru: Răspunsul e da. Îi spun mai ales persoanei respective, ei mai mult ei decât rudelor, pentru că persoana respectivă e cea mai importantă pentru mine, ea e interlocutorul meu, ea trebuie să creadă în ceea ce îi zic pentru că e o relaţie bazată pe încredere. Poate uneori îmi calc aceste principii şi uneori chiar cred că nu e bine de spus, exact ca în filmele de război, în care o tânără cu uniformă de asistentă medicală mângâie un rănit şi îi spune că vor merge împreună la mare vara viitoare. Uneori, când cred că nu mai e nicio soluţie, nu ştiu dacă trebuie să îi zici pacientului aşa evident că nu mai e nicio soluţie. Sigur, e bine să îi dai de înţeles, dar uneori, îmi e greu să spun.