Prof. dr. Wolfgang Sieghart: tratamente moderne pentru cancerul de ficat INTERVIU

Conform cifrelor furnizate de World Research Fund, anul trecut, 840 000 de persoane s-au îmbolnăvit de cancer hepatic, la nivel global. Acest tip de afecţiune malignă este al şaselea ca frecvenţă în lume. În plus, cancerul hepatic ocupă locul 5 ca incidenţă în topul cancerelor care afectează bărbaţii şi locul 9 în rândul celor care afectează femeile.

Printre factorii de risc ai cancerului de ficat se numără consumul de alcool, fumatul, obezitatea, dar şi steatoza hepatică (ficatul gras). Depistat la debut, cancerul hepatic se poate trata, iar la ora actuală, progresele din medicina oncologică fac posibilă şi tratarea cancerelor mai avansate. Am stat de vorbă cu prof. dr. Wolfgang Sieghart care ne-a descris noutăţile şi performanţele în ceea ce priveşte tratamentul cancerului hepatic.

CSÎD: Care este tratamentul modern al cancerului de ficat, atât pentru carcinom cât şi pentru metastaze?

Recomandări

PET-CT: când se recomandă în cancer

Diagnosticul de cancer de sân: care sunt paşii de urmat în România?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Tratamentul cancerului hepatic depinde de stadiul tumorii pe care o diagnosticăm la un pacient. Dacă ne uităm către algoritmul managementului unui cancer hepatic, avem stadii curative în care se pot aplica 3 tipuri de tratament: rezecţia hepatică, ablaţia locală făcută de chirurgul intervenţionist (se aplică anumiţi curenţi sau anumite unde direct în tumoră pentru a o distruge) şi transplantul hepatic (se îndepărtează tumora, dar şi ficatul cirotic). La pacienţii cu forme de boală mai avansate, se poate face chemoembolizarea transarterială. Aceasta se poate face de către specialiştii în radiologie intervenţională. Dacă această terapie nu poate fi aplicată, există tratamente sistemice, numeroase substanţe care au fost aprobate în ultimul an şi jumătate fiind deja disponibile. Deci trecem printr-o perioadă foarte dinamică în ceea ce priveşte tratamentul cancerului hepatic.

Terapii noi pentru cancerele hepatice

CSÎD: Care sunt aceste tratamente sistemice?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Cercetarea pentru dezvoltarea acestor tratamente a început în 2007. Până la acel moment, se încercau diverse tratamente care nu aveau proba studiilor că funcţionează. În 2007, a fost patentat un medicament care se ia pe cale orală, de două ori pe zi, şi care s-a dovedit că poate prelungi speranţa de viaţă în cancerele avansate. În ultimii 12 ani, s-au făcut numeroase studii, iar multe dintre acestea au eşuat din diverse motive.

Au fost testate mai multe medicamente în etape iniţiale ale cercetărilor, dar acestea nu au trecut de toate probele şi etapele. Acum, există un alt medicament încă în studiu care se pare că ar prelungi viaţa pacienţilor, în teste comparative cu placebo. De asemenea, se testează un medicament care se pare că ar fi eficace în cazul pacienţilor cu valori mari ale markerilor tumorali. În cazul imunoterapiei, studiile încă nu s-au finalizat: FDA a aprobat într-o prima instanţă un medicament pentru terapiile de linia a doua, dar trebuie aduse dovezi suplimentare că funcţionează. Mai există şi alte terapii în curs de testare şi aprobare, dar domeniul terapiilor pentru cancerul hepatic a explodar în ultimii ani.

CSÎD: Care ar fi beneficiile acestor noi clase de tratamente pentru pacienţi?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Toate studiile urmăresc perioada de supravieţuire pe care o oferă aceste medicamente. Iar aceste noi molecule ar putea prelungi speranţa de viaţă a pacienţilor, dar nu neapărat şi calitatea vieţii. În unele cazuri avansate, tumorile nu dau simptome şi chiar dacă ameninţă viaţa pacienţilor, aceştia nu au simptome specifice.

Aşa că adaptăm terapiile în funcţie de fiecare caz în parte şi le aplicăm unde au beneficii clare. Eu personalizez întotdeauna tratamentele, iau în calcul toate aspectele legate de tumoare, de funcţia hepatică, de statusul general al sănătăţii pacientului, de calitatea şi particulariţile vieţii fiecărui caz. Pentru că una este să tratezi un părinte tânăr al unui copil de 12 ani şi alte este să tratezi un pacient în vârstă, cu depresie, căruia nu-i plac medicamentele şi spitalele. Întotdeauna, încerc să-mi dau seama care sunt dorinţele pacientului, care este mindsetul, încerc să ţin seama de acestea înainte de a recomanda un tratament.

CSÎD: E mai dificil să trataţi pacienţi cu cancere şi hepatită, având în vedere terapiile anterioare cu interferon, de exemplu?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Interferonul era folosit pentru hapatita C, dar în Austria acesta nu mai are niciun rol. Cred că nici în România. Acum, avem acele medicamente antivirale, agenţi specifici care aproape că nu mai au efecte adverse, o rată de vindecare de sută la sută, virusul nu mai joacă niciun rol, iar tratamentul pentru cancer se poate face uşor.

Au fost câteva studii în care s-a pus în discuţie faptul că suprimarea infecţiei ar putea accelera cancerul. Totuşi, studii mai ample nu au confirmat acest lucru. Există încă discuţii legate de acest aspect, dar pot să spun că hepatita virală nu mai reprezintă o problemă în acest context. Deciziile terapeutice pe care le iau nu sunt influenţate de aceste discuţii.

CSÎD: Care sunt cele mai frecvente cancere care dau metastaze hepatice?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Din experienţa mea, cancerul colorectal este pe primul loc. Apoi, cancerul pancreatic este una dintre afecţiunile maligne care dă frecvent metastaze hepatice. Acestea sunt cele două forme principale de cancer care dau metastaze hepatice, cel puţin este ceea ce văd în practica mea curentă. De asemenea, carcinomul hepatocelular metastazează de multe ori tot în ficat. Metastazele la distanţă în cancerul hepatic sunt rare, cam 20 la sută, şi apar în plâmâni, ganglioni limfatici, oase şi glande suprarenale.

Ficatul gras, o situaţie periculoasă

CSÎD: Există vreo legătură între ficatul gras şi cancerul hepatic?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: La ora aceasta, ficatul gras se consideră că afectează populaţia în proporţii epidemice: în Austria, 40 la sută dintre persoane se confruntă cu problema ficatului gras. O parte din aceste persoane se confruntă şi cu o componentă inflamatorie la nivelul ficatului (steatoza hepatică non alcoolică). Suntem de părere că aceşti pacienţi au un risc crescut de cancer hepatic, mai ales dacă se asociază steatoza cu diabetul, obezitatea sau fumatul.

Cafeaua scade riscul de cancer hepatic

CSÎD: Se poate reduce riscul de carcinom dacă se adoptă un regim de viaţă echilibrat şi se corectează obezitatea?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Noi credem că da. Suntem de părere că funcţionează modificarea dietei şi adoptarea uneia de tip mediteranean. De asemenea, consumul crescut de cafea se asociază cu un risc mai scăzut de cancer hepatic. Aceasta înseamnă că 3, 4 cafele pe zi sunt benefice pentru ficat. Probabil că şi scăderea în greutate reduce riscul de cancer hepatic. Nu există studii care să certifice acest lucru, dar este plauzibil ca un regim de viaţă sănătos să implice un risc mai scăzut de cancer hepatic.

Cât de nocive sunt alcoolul şi băuturile dulci?

CSÎD: Cât de periculos este consumul de alcool şi cât trebuie să bem ca să nu ne îmbolnăvim?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Alcoolul produce şi întreţine inflamaţia în ficat, iar acolo unde există inflamaţie, există fibrozare, iar aceasta poate fi terenul perfect pentru ciroză. Aşa că alcoolul este un factor de risc important pentru cancerul hepatic. Există recomandări ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii în privinţa consumului de alcool, bărbaţii pot bea un pic mai mult decât femeile.

Cel mai important aspect asupra căruia aş vrea să insist este că trebuie să existe pauze între zilele în care se consumă alcool, dincolo de respectarea cantităţii permise. Consumul constant de alcool este mult mai nociv decât cel de la final de săptămână, de exemplu. E mai puţin periculos să consumi o sticlă de vin la final de săptămână decât jumătate de litru zilnic.

CSÎD: Dar cum rămâne cu paradoxul francez?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: În general, acela se referă la vinul roşu şi e o linie extrem de fină între beneficii şi efecte nocive. Deci 125 de ml de vin roşu consumat zilnic şi nu 250 sau 500 de ml, probabil că nu produc probleme de sănătate. Dar suntem circumspecţi în a promova beneficiile consumului corect de alcool pentru că, de multe ori, acesta nu se respectă.

În plus, una dintre problemele serioase de sănătate publică o reprezintă excesul de băuturi răcoritoare. Aşa spune că zahărul este mai periculos decât grăsimea. Practic, oamenii beau mult prea multe băuturi foarte dulci, iar această situaţie este de fapt una dintre cauzele obezităţii, mai ales în SUA.  Aceste băuturi dulci conţin multe glucide care sunt metabolizate în grăsime la nivelul ficatului, iar această situaţie joacă un rol important în apariţia la nivel epidemic a ficatului gras.

CSÎD: Cât de periculoasă este combinaţia de alcool cu grăsime?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: De fapt, trebuie să socotim cât de mult ne “biciuim” şi suprasolicităm ficatul. Cu cât o facem mai mult şi mai des, cu atât e mai periculos. De exemplu, un pacient diabetic, cu hepatită cronică, care consumă alcool şi mult alimente bogate în grăsimi, are un risc major de ciroză şi cancer hepatic, din cauza cumulării factorilor de risc.

CSÎD: Ce ne puteţi spune despre fumat?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Asupra fumatului nu există dubii: este extrem de nociv. În plus, este un cofactor pentru cancerul hepatic. Aşa că sfătuim pe oricine să nu se apuce de fumat sau să se lase imediat.

CSÎD: La ora actuală, există cazuri de pacienţi cu cancer hepatic cu o supravieţuire bună pe termen lung?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Da. De exemplu, tratez un pacient care a fost printre primii cărora le-am administrat imunoterapia pentru cancer hepatic. Pacienta a venit la mine cu o valoare uriaşă a markerilor tumorali AFP, avea nenumărate metastaze pulmonare bilaterale, slăbise 10 kg şi avea o respiraţie cu probleme. Înainte de a-i aplica imunoterapia, m-a întrebat dacă să meargă în vacanţă. Şi i-am zis să meargă, pentru că am crezut că va fi ultima vacanţă din viaţa ei.

Aceasta se întâmpla în urmă cu 4 ani. Pacienta a intrat în studiu pentru medicamentul imunoterapic, l-a primit, iar acum are o valoare scăzută a markerilor AFP.  În urma tomografiilor, am constatat că metastazele au dispărut, este într-o formă foarte bună. Aşa că sunt optimist că, prin noile terapii pentru cazurile avansate, vom putea ţine sub control pe termen lung boala malignă hepatică la un procent de 15-20 la sută dintre pacienţi. Totuşi, în 80 la sută dintre cazuri, încă nu putem realiza acest lucru pe termen lung. În schimb, în stadiile incipiente, putem remarca un procent foarte bun de supravieţuire pe termen lung. Cancerul hepatic este o afecţiune pe care o putem gestiona cu succes în funcţie de stadiu.

Când se evalueză markerii tumorali?

CSÎD: Ce ne puteţi spune despre markerii tumorali? Pot fi evaluaţi periodic cu valoarea de screening?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Eu nu încurajez măsurarea markerilor tumorali în scop de screening. Există un risc mare de a obţine un rezultat fals pozitiv, există şi riscul de a avea valori crescute, deşi nu e vorba de niciun cancer. Toate aceste teste produc stres, persoanele sănătoase sunt tentate să facă tot felul de analize inutile. Aşa că nu există nicio recomandare de a face markeri tumorali în scop de screening. Există discuţii legate şi de PSA (antigenul specific prostatic), dacă trebuie sau nu făcut de orice bărbat.

Cât priveşte cancerul hepatic, nu aş recomanda testarea nivelului AFP (alfa fetoproteina) nici măcar pacienţilor cu ciroză. Acesta este un subiect în discuţie, ghidurile ne spun să nu recomandăm această testare pacienţilor cu ciroză. La pacienţii cu ciroză, monitorizarea presupune ecografia făcută de două ori pe an. Dacă pacientul are exces ponderal şi e greu de evaluat prin ecografie, atunci recomand rezonanţa magnetică o dată pe an.

CSÎD: Care sunt factorii de risc pentru ciroză?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: În primul rând, sunt toate bolile hepatice cronice sunt factori de risc pentru ciroză. Dar aceasta apare după o perioadă lungă de boală. Dacă urmărim timp de 20 de ani un pacient cu hepatită cronică C, doar 20-30 la sută dintre pacienţi fac ciroză.

CSÎD: Ce alte investigaţii se mai pot face pentru a evalua starea ficatului?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: Pentru a evalua stadiul afectării hepatice, se face elastografia. Este bine să depistăm cât mai devreme pacienţii cu ciroză care nu ştiu că suferă de vreo afecţiune hepatică.

Părerea medicului despre suplimentele hepatoprotectoare

CSÎD: Ce legătură există între colesterol şi bolile hepatice?

Prof. dr. Wolfgang Sieghart: La pacienţii care au valori crescute ale colesterolului există riscul de a face steatoză hepatică. O diagnosticăm şi la persoanele normoponderale care au disfuncţii genetice ale metabolismului lipidic, cu valori crescute ale colesterolului. Acestor pacienţi le recomandăm statine, medicamente pentru scăderea ale valorilor colesterolului.

Aceste terapii sunt asociate cu risc mai scăzut de cancer hepatic. Eu le recomand pe termen lung, dacă pacienţii au valori bune ale testelor hepatice după tratament. Eu nu prescriu niciodată suplimente hepatoprotectoare pentru că nu sunt testate şi nu există există studii şi date despre eficacitatea acestora. Sunt doar suplimente alimentare.