Cancerul de piele, mereu la modă

Am trăit cu impresia că românii au învăţat în ultimii ani lecţia expunerii la soare.

Unii trec oricând examenul la fotoprotecţie. Alţii, îl pică în mod evident. Iar unii, ajung repetenţi şi plătesc un preţ major: cancerul de piele.

Examinăm starea pielii românilor alături de medicul dermatolog de top, Mihaela Leventer!

Recomandări

Tendinita: simptome, prevenţie şi tratament

Sfaturi uşoare pentru picioare grele şi varice

CSÎD: Care sunt noutăţile în diagnosticarea şi tratarea cancerului de piele?

Dr. Mihaela Leventer: Sunt destul de multe. Există un interes general al lumii medicale dermatologice şi a centrelor de cercetare. De curând, centrul de cercetare dedicat melanomului din Londra a anunţat punerea la punct a unui vaccin care utilizează o tulpină de virus herpetic modificată genetic care poate să stârnească o imunitate puternică ce contracarează înmulţirea celulelor de melanom. Deja au dat denumirea acestui vaccin şi sunt pe utima fază de cercetare, cea de medicament care se aplică la om.

CSÎD: Acesta ar elimina terapiile oncologice clasice?

Dr. Mihaela Leventer: Nu, sunt multe direcţii. Melanomul, de altfel, este tumora cu un comportament foarte particular. Deşi este responsabil de cel mai mare număr de decese şi are o mortalitate înaltă, totuşi s-a observat că 10 la sută din aceste tumori pot să sufere o ameliorare semnificativă şi chiar vindecare în anumite circumstanţe. Şi cercetătorii de la Londra au observat că o viroză întâmplătoare survenită în timpul desfăşurării bolii declanşate de melanomul malign poate să ducă la această vindecare. Şi pornind de la această observaţie, au ajuns la dezvoltarea acestui vaccin. Este o observaţie interesantă.

De altfel, ideea de a construi un vaccin împotriva melanomului există foarte mulţi ani. Şi au fost şi studii americane procupate de acest aspect, însă s-au închis la un moment dat din cauza irelevanţei drumului ales. De exemplu, dacă dintr-o sută de cazuri pe care le ai în cercetare, nu ai măcar 30 de cazuri îmbunătăţite, studiul cade, nu merge mai departe. Pe un studiu similar legat de vaccinul antimelanom, au avut doar două cazuri dintr-o sută vindecate. Şi atunci au abandonat linia aceasta de cercetare.

Asta nu înseamnă că nu merg pe alte căi. De altfel, în ultimii ani, au apărut câteva linii de medicamente citostatice foarte dedicate acestui tip de tumoră. Vemurafenibul, este denumirea chimică, se adresează melanomului în faze avansate, metastazelor de melanom.

E un pas mare înainte pentru că până acum 5 ani, nu aveam niciun fel de şansă. Acum, pacienţii care au un anumit tip de modificare genetică beneficiază de acest tip de tratament. Şi sunt bucuroasă că de curând, s-a câştigat un drept un instanţă ca acest medicament să fie preluat în programele gratuite ale casei de asigurări. Sperăm că decizia instanţei se va valida şi în practică, medicamentul fiind foarte scump. Acelaşi lucru e legat şi de carcinom.

De exemplu, pentru carcinoamele bazocelulare foarte invazive, care pot să ducă la deces, există un medicament care limitează dezvoltarea tumorii. De altfel, şi noi am avut o observaţie pe care o pregătim spre publicare legată de o linie medicamentoasă care limitează dezvoltarea carcinomului bazocelular foarte extins.

CSÎD: Terapiile se înscriu în medicina personalizată? Sau sunt mai generale şi nu ţin cont de specificul fiecărui pacient?

Dr. Mihaela Leventer: Probabil, la melanom se va discuta despre o terapie personalizată. De altfel, nu toţi pacienţii au receptorii necesari tratamentului citostatic adecvat. Legat de carcinom, lucrurile sunt mai puţin avansate. Tratamentul de bază, gold standardul în carcinoamele de piele, rămâne microchirurgia Mohs, partea chirurgicală. Probabil că în viitor vom vira de la terapie chirurgicală la terapie medicamentoasă, dar în acest moment se obţine vindecare prin chirurgie Mohs.

CSÎD: Monitorizarea succesului terapiei a evoluat şi ea? Există teste noi? Sau le aplicaţi tot pe cele clasice?

Dr. Mihaela Leventer: Vindecarea în carcinom este dovedită prin exemenul histopatologic care este dovada supremă! Vă povesteam de cazul unui pacient cu un carcinom mare la nivelul urechii care ocupa întreaga ureche şi canalul auditiv pe care am reuşit să-l limităm cu ajutorul unei linii medicamentoase şi am verificat vindecarea prin examen histopatologic înseriat. Deci am avut diagnosticul pozitiv de cancer la început, înainte de tratament, şi apoi, după sistarea terapiei medicamentoase, la două luni de zile, am repetat biopsia, biopsiile au fost curate şi am putut efectua intervenţia chirurgicală pe o tumoră minimală, accesibilă chirurgical.

CSÎD: Care e situaţia recidivelor?

Dr. Mihaela Leventer: Dacă tratamentul este incorect efectuat, ne aşteptăm la recidivă într-o proporţie foarte mare. Statisticile la nivel mondial dovedesc acest lucru. De exemplu, în carcinoame, excizia simplă, fără verificarea întinderii tumorii în ţesutul învecinat, duce la un risc de recidivă de 40 la sută. Examenul histopatologic tradiţional, făcut ca şi cum ai felia  o pâine, îţi spune diagnosticul pozitiv. Deci în miezul feliei de pâine, ai o tumora, o vezi, vezi despre ce e vorba. Dar nu ai date despre întinderea acestei tumori în ţesut. Un examen histopatologic clasic oferă un risc de a pierde rădăcinile tumorale de 80 la sută, e foarte mare. În schimb, dacă verificăm întinderea tumorală, preparând piesa ca pe o hartă, cartografiind de fapt, celulele şi întinderea lor în ţesut, riscul de a pierde aceste celule este de 0,1 la sută. E o diferenţă foarte mare.

CSÎD: Există în continuare corelări ale apariţiei cancerului cu expunerile la soare?

Dr. Mihaela Leventer: Se confirmă an de an şi sunt studii din mai multe părţi ale lumii că soarele este responsabil pentru cancerele cutanate. De altfel, carcinoamele se observă mai ales pe suprafeţele expuse la lumină: faţă, scalp, zona de mână care iese din haină. Legat de melanom, soarele intră în discuţie, dar nu este singurul responsabil de declanşarea unui melanom malign.

CSÎD: Ce-aţi observat în ultimii ani, lumea a devenit mai precaută în privinţa expunerii, acordă mai multe resurse apropo de protecţie?

Dr. Mihaela Leventer: Eu cred că da. Toate campaniile desfăşurate în ultimii 10 ani au dus la o sensibilizare: vin părinţi cu copii ca să-şi verifice aluniţele, tinerii care accesează internetul sunt mai informaţi şi se prezintă pentru acest consult, mai ales cei care au aluniţe. Avem foarte mulţi pacienţi în observaţie. Pe de altă parte, observ şi latura cealaltă: expunerea nelipsită la soare în perioada de vacanţă. Vacanţa este asociată cu vacanţa la mare. Fără mare, aproape că nu te mai simţi în vacanţă. Nu e nimic rău în faptul că se duc la mare. Dar faptul că se expun neprotejaţi, că nu aleg o umbrelă, că stau la ore nepermise, acceptă să doarmă pe plajă şi să se ardă, cândva lucrurile acestea se vor plăti, excesul se va plăti.

CSÎD: Rămâne la modă solarul? Aveţi persoane care vin cu pielea deteriorată după expuneri excesive la ultravioletele din aparate?

Dr. Mihaela Leventer: Da, există însă această modă, există încă moda ca să te duci bronzat la mare, ceea ce mi se pare de-a dreptul caraghios ca şi cum ar fi ruşinos să te expui cu o piele albă la soare. Nu înţeleg de ce, pentru că pielea albă ca zăpada este o piele normală, o piele sănătoasă.

CSÎD: Femeile nu se sperie totuşi de riduri, de deteriorări vizibile după o baie abuzivă de soare?

Dr. Mihaela Leventer: Nu asociază încă expunerea la soare cu îmbătrânirea prematură, nu înţeleg exact ce înseamnă îmbătrânire prematură a pielii. Iar femeilor care stau la soare fără grija ridurilor viitoare, le-aş da exemplu aspectul pielii ţăranului care lucrează pe câmp, care stă la saore pentru că e nevoit şi are faţa brăzdată de şanţuri adânci, riduri care se văd pe ceafă, pe mâini şi pe faţă. Uitaţi-vă la mâinile bunicilor care lucrează la câmp şi o să vedeţi care este viitorul. Asta înseamnă îmbătrânire.

CSÎD: Moda topless rămâne în anumite zone. Creşte riscul de afectare în zona mamară?

Dr. Mihaela Leventer: Este o discuţie legată de expunerea la lumină a unei zone care de obicei este acoperită. Expunerea la soare poate să evidenţieze un cancer de sân doar dacă el deja există. Să zicem că încălzirea, radiaţia infraroşie, este păguboasă pentru pacienta care are o problemă la sân.

CSÎD: Tratamentul pentru cancerul de piele este unul costisitor pentru pacient, intervenţie plus eventuale terapii medicamentoase?

Dr. Mihaela Leventer: E un preţ mediu, accesibil pentru români. Există modalităţi diferite de plată. Sigur că în sistemul de stat, cu o simplă trimitere, eşti tratat gratis, fără să scoţi niciun ban din buzunar, cu riscul de rigoare, pentru că în sistemul de stat, încă terapia a rămas foarte în urmă, cu 40, 50 de ani în urmă faţă de standardul actual în lumea civilizată. Dar asigură vindecare unui număr de pacienţi, vindecare generată mai ales de întâmplare sau poate de ştiinţa doctorului legată de posibilitatea statistică a unei margini curate. Pentru că şi de asta vorbim. Vă dau un exemplu: pentru carcinomul bazocelular, care are o dimensiune de peste un cm sau mai mare, marginea ar trebui să fie de 13 mm în jurul aceste tumori. Gândiţi-vă că aveţi o tumoră de un cm şi trebuie să mai iei 13 cu 13, 26 de mm în plus, deci o gaură cu un diametru de 3, 5 cm, n-o poţi amplasa nici pe nas, nici pe pleoape, nici pe buze, chiar nici pe scalp. Ai nevoie de conservarea ţesutului sănătos şi de eliminarea ţesutului bolnav. Deci e importantă intervenţia făcută prin controlul microscopic al marginilor tumorale.

CSÎD: Iar serviciile medicale de stat nu asigură tot timpul acest control microscopic?

Dr. Mihaela Leventer: Nu oferă deloc genul acesta de serviciu. Ele sunt costisitoare pentru că înseamnă foarte mult timp de lucru, înseamnă echipamente, consumabile şi mai presus de toate înseamnă om pregătit. Eu sunt în general preocupată de păstrarea standardului calităţii şi an de an, trimit doctorii din clinică la stagii de pregătire în clinici din străinătate. Am avut un fellowship în SUA pe histopatologia pielii şi în momentul de faţă, putem să oferim rezultate la biopsii în 24 de ore şi nu în 2, 3 săptămâni cum se întâmplă în spitalele de stat. Sunt foarte mândră: am un absolvent de fellow de Mohs tot în SUA, e primul doctor specializat cu acte în regulă din România şi în continuare investesc în această direcţie. Cred că doar prin învăţare continuă poţi să menţii calitatea profesiei.

CSÎD: Cele două, trei săptămâni fac diferenţa în ceea ce priveşte succesul terapiei?

Dr. Mihaela Leventer: În timpul unui melanom, se declanşează un întreg protocol de lucru. Protocolul internaţional spune: deci faci biopsie, scoţi tumora cu o margine de 2 mm, melanomul poate să aibă uneori şi 2 cm mărime. Scoţi tumora, se calculează indicele Breslow la microscop şi ai deja nişte date despre ce trebuie să faci în continuare. În funcţie de acest indice calculat la microscop, se declanşează un protocol de lucru sau altul. De exemplu, dacă tumora este de sub un mm, obligaţia este ca în maximum două săptămâni să scoţi marginea de un cm în jurul tumorii iniţiale. Sau dacă tumora este mai groasă trebuie să scoţi 2 cm. În funcţie de acest indice, pacientul trebuie să facă sau nu ganglionul satinelă. Deci e o anumită legătură cu paşii terapeutici care se desfăşoară extrem de rapid din momentul în care se pune diagnosticul. Deci nu e timp de pierdut. Văd pacienţi cu rezultate de melanom la 2, 3 luni. Lucrurile sunt deja depăşite.

CSÎD: Ce vă diferenţiază pe piaţa serviciilor dermatologice din România în privinţa abordării bolilor grave ale pielii?

Dr. Mihaela Leventer: De-a lungul ultimilor 7, 8 ani, ocupându-mă în mod expres de tratamentul carcinoamelor cutanate, cancerele de piele care sunt cele mai frecvente şi care sunt direct corelate cu expunerea la lumină, adică epiteliomul bazocelular sau cel spinocelular, cele mai frecvente, am selectat un grup de doctori foarte performanţi lângă mine şi în acelaşi timp, am reuşit să clădesc încrederea pacienţilor în serviciile noastre. Şi în general, suntem un centru de referinţă. Oamenii care au probleme sau are nu şi-au găsit rezolvare în altă parte, mai devreme sau mai târziu ajung în final la noi. Sunt în jur de 10.000 de pacienţi pe an.

Am avut în 2013, 3 la sută cancere de piele tratate la noi, un număr mare pentru un centru mic, totuşi nu suntem un spital de stat cu un număr mare de pacienţi. Şi în 2014, numărul acestora a ajuns la 5 la sută. Deci 5 la sută din pacienţii noştri au fost cu cancere de piele.

Anul trecut, am diagnosticat 81 de melanoame. Melanomul malign este cancerul de piele cu gradul cel mai mare de mortalitate. Este a noua cauză importantă de deces în rândul cancerelor în lume. 81 de cazuri sunt multe. Eu mi-aduc aminte că pe timpuri, când lucram în spitalul de stat, aveam în jur de 45 de cazuri pe an, pe secţie, deci la jumătate din numărul de cazuri pe care le diagnostichez acum în sistem privat. Lucrul acesta se datorează şi capacităţii de diagnostic cu mai multă acurateţe, (dermatoscopia ne ajută acum foarte mult în acest sens), dar şi programelor de educaţie pe care le-am desfăşurat de-a lungul anilor şi faptul că numele meu se asociază cu un serviciu medical serios, cel dedicat cancerului de piele.

Capitalul solar acumulat în timp este periculos

Avem o populaţie cu un pigment rezistent, noi suntem fenotip 3, suntem în general cu o piele care se bronzează uşor, deci dezvoltă reacţie de apărare. Deci putem sta la lumină. Sunt considerate mai periculoase expunerile bruşte, urmate de arsură, mai ales arsura produsă la vârsta tinereţii. Arsura solară produsă până la 18 ani creşte mult riscul de cancer de piele la vârsta maturităţii.

Practic, nu plătim daune imediat după arsură, ci mult timp peste ani. Ne aşteptăm ca în anii care vin, toate excesele pe care tinerii le fac azi, să ne crească numărul de pacienţi. Dacă mă gândesc că, pe lângă soare, în ultimii 20 de ani, în România, există şi moda solarului, problema cancerului de piele va fi foarte acută peste câţiva ani.