Ce trebuie să știe persoanele cu afecțiuni hematologice despre vaccinul anti-COVID

Pacienții cu afecțiuni hematologice au indicație de vaccinare anti-COVID, având în vedere că sunt o categorie predispusă la forme grave de COVID-19 și deces în cazul infectării. Trebuie menționat însă că pacienții cu anumite afecțiuni hematologice ar putea să dezvolte un răspuns imun protector incomplet la un vaccin anti-COVID, deoarece nu prezintă celule imune adaptative funcționale. 

Imunosupresia poate fi cauzată de o boală sau de un tratament. În această categorie de pacienți sunt incluși: pacienții imunosupresați postchimioterapie, pacienții care efectuează radioterapie, pacienții care efectuează transplant de celule stem hematopoietice, pacienții cu mielom multiplu sau boli genetice care afectează sistemul imun, boli ale complementului (SCID), pacienții care primesc tratament imunosupresor sau tratament imunomodulator biologic.

Este considerat imunosupresat orice pacient cu istoric de afecțiuni hematologice maligne, precum leucemie, limfom, mielom.

Recomandări

Cu câți ani ne putem prelungi viața dacă mergem pe jos o oră pe zi. Studiile…

Secretele cercetătorilor în longevitate, pentru a trăi mult și sănătos. Ce nu ne spun, de fapt

Pacienții cu afecțiuni hematologice (inclusiv leucemiile acute) nu au contraindicație pentru vaccinarea anti-COVID-19, dar încă nu există experiență legată de eficacitate. Decizia de vaccinare se ia de la caz la caz, împreună cu medicul curant hematolog care cunoaște pacientul și acele afecțiuni hematologice de care suferă.

Categorii de pacienți cu afecțiuni hematologice care nu dezvoltă suficienți anticorpi la vaccinul anti-COVID

Următoarele populații de pacienți imunocompromiși ar putea avea un răspuns atenuat sau absent la vaccinurile anti-COVID:

• Imunodeficiențe primare și secundare care implică imunitate adaptativă;
• Splenectomie sau asplenie funcțională (de exemplu, siclemie);
• Terapii țintite împotriva limfocitului B (de exemplu, blocarea prin anticorpi monoclonali anti CD20 sau anti CD22, agenți bispecifici precum Blinatumomab, terapii celulare precum CAR-T direcționate împotriva CD19 sau CD22, inhibitori BTK);
• Terapii țintite împotriva limfocitului T (de exemplu, inhibitori de Calcineurină, Globulină antitimocitară, Alemtuzumab);
• Corticosteroizii în doze mari (20 mg per doză sau > 2 mg/kg/zi prednison zilnic sau echivalent);
• Transplantul de celule hematopoietice (HCT), în special în primele 3-6 luni după transplant de celule stem hematopoietice;
• Imunitate aberantă subiacentă (de exemplu, boală grefă- contra-gazdă (GVHD), respingerea grefei, reconstituirea imună absentă sau incompletă, neutropenia

Riscurile și beneficiile pentru pacienții imunocompromiși care primesc un vaccin anti-COVID trebuie cântărite de la caz la caz, luând în considerare incidența infecției în comunitate.

Majoritatea experților recomandă vaccinarea atât timp cât vaccinul este sigur pentru utilizare, chiar dacă rata de protecție așteptată este mai mică decât populația generală.

Important, vaccinarea nu schimbă comportamentele de precauție necesare, cum ar fi purtarea măștii, distanțarea fizică și igiena frecventă a mâinilor.

Pacienții care primesc chimioterapie sau imunosupresie vor primi vaccinul sub recomandarea medicului curant care va decide dacă acesta i se poate administra în siguranță și care este momentul oportun vaccinării.

Toate persoanele vaccinate trebuie supravegheate cel puțin 15 minute după vaccinare; pentru eventualele reacții adverse tardive, eventual cele locale, pacientul trebuie să ia legătura cu medicul curant.

Dacă pacienții imunocompromiși au fost infectați anterior cu SARS-CoV-2 sau nu, acest lucru nu trebuie să afecteze decizia de vaccinare. Deși se anticipează o oarecare imunitate în urma infecției cu SARS-CoV-2, această imunitate poate fi insuficientă sau poate scădea, în special la persoanele imunocompromise.

Comitetul mixt de vaccinare și imunizare a stabilit ca fiind prioritare pentru vaccinare persoanele expuse riscului, inclusiv cele care sunt definite ca fiind extrem de vulnerabile din punct de vedere clinic. Consensul este că, în general, pentru pacienții hematologici, beneficiile vaccinului depășesc cu mult orice efecte secundare potențiale ale vaccinului și riscurile asociate cu infectarea cu SARS-CoV-2.

TULBURĂRILE DE COAGULARE

Tulburările ereditare de coagulare nu cresc riscul de a dobândi COVID-19 și astfel pacienții cu aceste condiții pot fi vaccinați conform programului național. Vaccinul în sine nu prezintă probleme suplimentare de siguranță pentru acești pacienți, dar calea de administrare intramusculară poate crește riscul de sângerare la locul injectării. Deocamdată nu există dovezi că vaccinul poate fi administrat eficient pe calea subcutanată.

• Pacienții cu hemofilie severă în profilaxie cu factor concentrat trebuie să aibă doză profilactică normală înainte de vaccinare.
• Pacienții cu tulburări ușoare sau moderate ale coagulării pot face, în general, o injecție intramusculară fără niciun tratament hemostatic. Dacă există vreo incertitudine, trebuie solicitat sfatul coordonatorul centrului de hemofilie.
• Cei tratați cu emicizumab pot fi vaccinați fără niciun tratament suplimentar dacă sunt controlați terapeutic, deoarece acesta este un status similar cu hemofilia moderată.
• Alți pacienți care nu se încadrează în aceste categorii ar trebui să fie tratați individual.

Pentru vaccinare ar trebui să se utilizeze un ac fin, urmat de o presiune fermă aplicată la locul injectării, dar fără frecare, pentru cel puțin 2 minute; pacientul trebuie informat despre riscul formării unui hematom în urma procedurii de vaccinare.

PACIENȚII CU TERAPIE ANTICOAGULANTĂ SAU ANTIPLACHETARĂ

La această categorie de pacienți se aplică aceeași imunizare prin calea intramusculară, dar pacienții cu tulburări de coagulare au risc crescut de sângerare la locul injectării.

• Pacienții cu anticoagulare de intensitate standard cu warfarină (INR țintă 2.0 – 3.0) pot primi injecții intramusculare atât timp cât cel mai recent INR este
• Pacienții aflați în tratament de întreținere cu anticoagulante orale directe, heparină terapeutică cu greutate moleculară mică sau fondaparinux pot întârzia doza în ziua vaccinării până după injecția intramusculară, dar nu trebuie să rateze nicio doză.
• Pacienții tratați cu tratament antiplachetar cu un singur agent (de exemplu, aspirină sau clopidogrel) pot continua administrarea acestor medicamente fără nicio ajustare.
• Pacienții cu tratament antitrombotic de intensitate mai mare, de exemplu warfarina cu INR țintă> 3.0 sau medicamente antitrombotice duale, ar trebui să fie tratați individual. Pentru pacienții cu interval mai mare, se recomandă INR

Riscul de formare a hematomului trebuie redus prin aplicarea unei presiuni ferme la locul injecției timp de cel puțin 5 minute după aceea.

AFECȚIUNI HEMATOLOGICE AUTOIMUNE ÎN TRATAMENT CU IMUNOSUPRESOARE

Pacienții care primesc agenți imunosupresori, inclusiv Rituximab, ciclofosfamidă, micofenolat mofetil sau steroizi (prednisone 20mg pe zi sau mai mult, timp de o lună) sunt considerate ca fiind clinic extrem de vulnerabile și ar trebui încurajate să primească vaccinul anti-COVID în grupele prioritare de vaccinare.

HEMOGLOBINOPATII ȘI ANEMII CONGENITALE RARE

Din această categorie fac parte adulții cu anemie falciformă, un număr mic de copii cu complicații severe ale anemiei falciforme, pacienții cu talasemie și cei cu anemii rare moștenite cu încărcare de fier severă.

TRANSPLANTUL DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE

Pe scurt, luând în considerare dovezile pentru vaccinurile actuale și avizul experților se recomandă:

• Pacienții cu transplant de celule stem hematopoietice pot fi vaccinați anti-COVID-19 după 3-6 luni după HSCT cu vaccinurile disponibile și înregistrate, atâta vreme cât nu sunt vaccinuri viu-atenuate sau conțin vectori virali (în funcție de rata de transmitere în societate: rată mare de transmitere – la 3 luni posttransplant; rată mică de transmitere – la 6 luni posttransplant)
• Vaccinarea COVID-19 va fi prioritară față de alte vaccinuri postranplant
• Pacienții cu GvHD pot fi vaccinați, cu excepția pacienților cu GVHD acută, necontrolată de grad III-IV.

Durata protecției este încă necunoscută, dar este posibil să fie mai scurtă la pacienții cu imunosupresie, față de persoanele sănătoase, așa cum a fost demonstrat la alte vaccinuri.

LIMFOAMELE MALIGNE

Pacienții cu limfom malign pot avea anumite grade de imunosupresie în funcție de tipul de limfom și de terapiile administrate. Acest lucru are implicații pentru strategia de vaccinare și decizia terapeutică.

În ceea ce privește eficacitatea clinică, pacienții cu disfuncție celule B tind mai degrabă să aibă răspunsul umoral afectat, în timp ce pacienții cu disfuncție de celule T tind să aibă răspunsul celular afectat și totodată un răspuns umoral afectat din cauza pierderii funcției celulelor T helper.

Pe baza considerentelor actuale de siguranță/beneficii și în absența datelor sau a îndrumării contrare, se recomandă ca toți pacienții cu limfom să primească un vaccin anti-COVID-19 (cu excepția cazului în care este contraindicat în mod explicit), acceptând faptul că aceștia nu vor obține o protecție completă dacă există defecte preexistente în răspunsurile imunității umorale/celulare.

Pentru acești pacienți este foarte importantă și vaccinarea contacților apropiați. Se mențin totodată recomandările de distanțare fizică.

Vaccinarea ar trebui să fie programată cu cel puțin 2 săptămâni înaintea inițierii oricărui tratament imunosupresiv. Pentru pacienții care au primit deja tratament imunosupresiv, avantajele și dezavantajele întreruperii tratamentului sau întârzierea vaccinării în vederea recuperării imunității necesită evaluarea fiecărui caz în parte și decizia medicului currant.

LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ

Pacienții cu leucemie limfatică cronică (LLC), indiferent de stadiul bolii (inclusiv cei aflați în stadiul de monitorizare), au un anumit grad de imunosupresie. Deși studiile publicate nu au inclus pacienții imunosupresați sau pe cei care urmează tratament imunosupresor, nu sunt dubii în ceea ce privește siguranța administrării vaccinului.

Eficacitatea vaccinării pacienților cu LLC tinde să fie însă semnificativ compromisă. Acești pacienți sunt sfătuiți să se vaccineze doar cu vaccinuri atenuate sau pe bază pe ARN mesager.

MIELOMUL MULTIPLU

Pacienții cu mielom multiplu au o vulnerabilitate foarte mare din cauza vârstei (vârsta medie de diagnostic fiind de 70 de ani), a bolii și a tratamentului specific asociat cu imunosupresie.

Totodată, utilizarea unor doze mari de steroizi în asociere cu agenți care pot cauza sau chiar exacerbă pan-hipogamaglobulinemia (ex. Daratumumab) poate crește și mai mult vulnerabilitatea acestor pacienți. În mielomul multiplu se recomandă doar vaccinurile atenuate sau pe bază pe ARN mesager și sunt contraindicate cele pe bază de virus viu.

Având în vedere vulnerabilitatea acestor pacienți, se recomandă vaccinarea acestora (cu excepția cazului în care există contraindicații specifice) în mod corespunzător grupurile prioritare, deoarece beneficiile vor depăși în mod semnificativ orice riscuri. Pacienții care au primit un transplant de celule stem trebuie să urmeze îndrumările specifice acestei categorii.

SINDROMUL MIELODISPLAZIC

Majoritatea pacienților cu SMD ar trebui să primească vaccinul:

• Toate subtipurile de SMD indiferent de vârstă;
• Toate grupele de risc IPSS și IPSS-R;
• Pacienții cu SMD în perioada de „watch and wait” sau în tratament efectuat în antecedente;
• Pacienții cu SMD din studiile clinic cu acordul coordonatorului de studiu.

Precauții la pacienții cu SMD în ceea ce privește vaccinul:

• pacienții cu o alergie severă cunoscută;
• pacienții care poartă un EPI-PEN;
• pacienții cu un număr scăzut de trombocite care pot sângera la locul injectării.

Pentru a reduce acest risc, este recomandat ca numărul de trombocite să fie de 30 x 109/l sau mai mare și se recomandă aplicarea presiunii la locul injectării pe o durată de 5 minute.

Cei care efectuează în mod regulat transfuzii de trombocite trebuie vaccinați după efectuarea unei transfuzii. Dacă numărul de trombocite este mai mic de 30 x 109/l iar pacientul nu efectuează în mod regulat transfuzii de trombocite, ar trebui să discute cu hematologul înainte de a se vaccina.

ASPLENIE ȘI DISFUNCȚII ALE SPLINEI

Asplenia și disfuncțiile splinei reprezintă una din categoriile prioritare de vaccinare, reprezentând o grupă de pacienți cu risc înalt.

În această categorie intră anumite afecțiuni hematologice care ar putea duce la disfuncție splenică, precum: anemie falciformă, talasemie majoră, sindrom celiac sau pacienții splenectomizați.

În aceste grupuri, medicul specialist evaluează riscul de apariție al exacerbărilor patologiilor asociate, precum și riscul de a dezvolta o formă severă de COVID-19.

NEOPLAZIILE MIELOPROLIFERATIVE

În cazul pacienților cu neoplazii mieloproliferative în tratament specific bolii, administrarea vaccinului anti COVID-19 nu reprezintă o contraindicație. Pacienții ce urmează tratament anticoagulant, de exemplu, warfarină, rivaroxaban, apixaban etc., vor fi monitorizați conform recomandărilor de mai sus.

ANEMIA APLASTICĂ

Ghidurile actuale și cele care vizează anemia aplastică arată că riscul versus beneficiu ar favoriza administrarea vaccinului, în special la cei cu riscuri suplimentare pentru a dezvolta forme severe de COVID-19 (vârstă, obezitate, alte comorbidități asociate cu risc crescut).

Nu există date privind eficacitatea la pacienții imunosupresati și este posibil ca acești pacienți, în termen de 6 luni de la inițierea ATG/CSA, să nu poată dezvolta o imunitate adecvată în urma efectuării vaccinului.

Pacienții cu anemie aplastică ce rămân pe tratament CSA mai mult de 6-12 luni după tratamentul ATG pot dezvolta imunitate în urma efectuării vaccinului.

Sursa: Ministerul Sănătății