Cele mai eficiente tratamente pentru cancer agresiv la sân, apărut la vârste sub 45 de ani

Cancerul de sân la femeile tinere aflate în premenopauză, adică în jurul vârstei de 45 de ani sau chiar mai devreme, diferă în multe privințe de cel al femeilor aflate în postmenopauză, adică în anii de după instalarea menopauzei.

Statistic, majoritatea covârșitoare a cazurilor de cancer mamar apar după vârsta de 60 de ani. Există însă și situații când diagnosticul este pus mult mai devreme, sub vârsta de 45 de ani (aproximativ 4% din totalul cazurilor).

Uneori, cancerul la sân la aceste paciente poate fi mai agresiv din punct de vedere biologic, prezentând o creștere mai rapidă și avansând mai repede decât în cazul femeilor mai în vârstă. Pot apărea subtipuri, cum ar fi cancerul de sân inflamator sau tumorile negative pentru receptorii hormonali.

Recomandări

5 motive pentru care te doare în piept și care nu au nimic de-a face cu…

Funcționează cu adevărat? Ce se întâmplă dacă pui usturoi în nas pentru congestie

Despre aceste forme de cancer la vârste tinere și despre tratamentele potrivite am discutat cu Jorg B. Engel, profesor doctor în obstetrică-ginecologie, cu supraspecializare în chirurgia gineco-oncologică și chirurgia sânului.

Tipuri de cancer agresiv la sân

CSID: Care sunt cele mai agresive forme de cancer la sân în cazul pacientelor tinere? 

Prof. dr. Jorg B. Engel: Femeile tinere au adesea cancere de sân mai agresive, cum ar fi tumorile triple negative, HER2-pozitive sau tumorile de tip Luminal B (care sunt dependente de hormoni).

Acestea au o valoare Ki-67 (n.red. – marker de proliferare celulară) destul de mare, de obicei peste 35%, și prin urmare pot fi considerate mai agresive:

• Cancerul inflamator la sân: Este un tip rar, dar agresiv de cancer de sân, caracterizat de roșeață, umflare și căldură la nivelul sânului. Se răspândește rapid și necesită tratament imediat.
• Tumori triple negative: Aceste tumori nu exprimă trei receptori specifici – estrogen, progesteron și HER2. Sunt adesea agresive și pot fi mai dificil de tratat, fiind necesare terapii mai intense.
• Cancerul de sân HER2 pozitiv: Tumorile care supraproduc receptorul HER2 pot fi agresive. Cu toate acestea, există terapii țintite care vizează receptorul HER2 pentru a reduce agresivitatea și răspândirea cancerului.
• Cancerul de sân recurent sau metastatic: Dacă cancerul reapare sau se răspândește în alte părți ale corpului, este adesea mai dificil de tratat și necesită abordări terapeutice complexe.

Opțiuni de tratament pentru cancerul de sân

CSID: Cum diferă tratamentul cancerului de sân în cazul unei femei în premenopauză, față de cel al unei femei în postmenopauză?

Prof. dr. Jorg B. Engel: Riscul cel mai mare, în cazul femeilor care nu au ajuns încă la menopauză, este existența unei tumori agresive, aflată într-un stadiu avansat, care implică o indicație pentru chimioterapie. În plus, protecția fertilității și consilierea genetică trebuie luate în considerare.

Este o adevărată provocare pentru medicul specialist să programeze tot ce are de făcut pacienta în săptămânile următoare, mai ales că trebuie ținut cont și de impactul psihologic asupra acesteia, imediat după aflarea diagnosticului.

Este important ca pacientele să discute cu echipa medicală specializată pentru a identifica opțiunile de tratament potrivite și pentru a lua decizii informate în legătură cu gestionarea cancerului la sân.

Pentru femeile tinere diagnosticate cu cancer la sân, opțiunile de tratament pot include:

• Mastectomia (îndepărtarea sânului) sau lumpectomia (îndepărtarea doar a părții afectate a sânului) pot fi alese, în funcție de stadiul cancerului și preferințele individuale.
• Radioterapia: Aceasta poate fi recomandată după intervenția chirurgicală, pentru a reduce riscul de reapariție a cancerului.
• Chimioterapia: Utilizată pentru a distruge celulele canceroase și a preveni răspândirea lor.
• Terapia țintită: În funcție de tipul de cancer, pot fi utilizate medicamente specifice care vizează anumite mutații genetice sau proteine implicate în dezvoltarea și răspândirea celulelor tumorale.
• Terapia hormonală: În cazul în care cancerul este hormono-senzitiv, tratamentul hormonal poate fi recomandat pentru a bloca acțiunea hormonilor care alimentează creșterea tumorii.
• Imunoterapia: Este o variantă terapeutică nouă, care stimulează sistemul imunitar să lupte împotriva celulelor canceroase.

Pentru femeile tinere care doresc să-și păstreze capacitatea de a avea copii, există opțiuni de conservare a fertilității înainte de începerea tratamentului pentru cancer.

Terapia tumorilor agresive

CSID: În ce situație este indicată chimioterapia înainte de intervenția chirurgicală? 

Prof. dr. Jorg B. Engel: Tipurile de tumori agresive menționate anterior răspund destul de bine la chimioterapie,  cu câteva mențiuni. Acest tratament este întotdeauna recomandat pentru tumorile triple negative și HER2-pozitive și, conform celor mai recente standarde, se efectuează de obicei neoadjuvant, adică înainte de operație.

În cazul tumorilor cu receptori hormonali pozitivi, medicul cântărește cu atenție avantajele și dezavantajele chimioterapiei, deși este soluția ideală dacă Ki-67 este peste 40%. Dacă valoarea Ki-67 este sub 40%, inițial se vor efectua 4-6 săptămâni de terapie anti-hormonală în plus față de un test Oncotype DX. Dacă tumora răspunde la această terapie anti-hormonală scurtă, poate duce la o scădere a markerului Ki-67.

O tumoare foarte mare poate fi, de asemenea, un motiv pentru chimioterapie neoadjuvantă. Dacă tumora regresează, terapia de conservare a sânilor este încă posibilă.

Avantajele terapiei neoadjuvante

CSID: Care sunt avantajele terapiei neoadjuvante și ce presupune mai exact tratamentul?

Prof. dr. Jorg B. Engel: Cu chimioterapia neoadjuvantă există avantajul că se poate verifica cu ușurință dacă tumora răspunde sau nu la terapie. Scopul chimioterapiei neoadjuvante este un răspuns patologic complet (pCR). Aceasta înseamnă nu numai că tumora a dispărut complet la imagistică, ci și că patologul nu mai poate detecta niciun țesut tumoral vital. Dacă se reușește acest lucru, pacientul are un prognostic mai bun.

Pentru cancerul de sân triplu negativ cu o dimensiune tumorală mai mică de doi centimetri și ganglioni limfatici axilari normali, se începe cu chimioterapia EC (epirubicină și ciclofosfamidă), urmată de paclitaxel în combinație cu carboplatin.

În cazul unei tumori mai mari de doi centimetri sau a metastazelor ganglionare confirmate, chimioterapia este combinată și cu inhibitorul punctului de control pembrolizumab. Dimensiunea tumorii este verificată la intervale regulate în timpul chimioterapiei în curs, de exemplu folosind ultrasunete.

Dacă tumora nu răspunde la terapie și nu scade în dimensiune, terapia ar putea fi schimbată. Tumorile HER2-pozitive sunt tratate neoadjuvant cu așa-numita blocare dublă, care este o combinație de trastuzumab și pertuzumab. Această combinație este foarte eficientă. S-a demonstrat că pacienții care au primit pertuzumab în plus față de trastuzumab au avut aproape de două ori mai multe șanse de a avea un răspuns patologic complet decât femeile care nu au primit pertuzumab.

Pentru pacienții care au încă tumoră reziduală după chimioterapie neoadjuvantă cu trastuzumab și/sau pertuzumab, adică nu au pCR, este indicată așa-numita terapie post-neoadjuvantă, adică terapia după operație. Aceasta se realizează cu conjugatul anticorp-medicament T-DM1.

Terapia post-neoadjuvantă este posibilă și pentru cancerul de sân triplu negativ. Dacă nu a fost efectuată nicio terapie cu pembrolizumab, este indicată administrarea a 6-8 cicluri de capecitabină. Dacă terapia cu pembrolizumab a fost începută, aceasta va fi continuată timp un an după operație. La purtătorii mutației BRCA1/2, terapia cu olaparib este permisă dacă nu se realizează răspuns patolog complet (non-pCR).

Tratamentul cu tamoxifen în tumorile sensibile la hormoni

CSID: Care este cel mai potrivit tratament pentru femeile aflate în premenopauză cu tumori hormono-dependente? 

Prof. dr. Jorg B. Engel: În general, o pacientă poate fi tratată timp de 5-10 ani cu tamoxifen (agent anti-estrogenic utilizat în tratamentul adjuvant al tumorilor glandei mamare), atât timp cât pacienta este în premenopauză și tolerează bine acest medicament.

Studiile arată o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii fără recidivă și a supraviețuirii globale. Dacă pacienta are un risc crescut de recidivă și a primit chimioterapie din cauza unei biologii tumorale mai agresive, se folosește și un analog GnRH pentru o perioadă de 2 până la 5 ani. Fie tamoxifen, fie un inhibitor de aromatază poate fi combinat cu un analog de GnRH, deși, dacă se administrează un inhibitor de aromatază, analogul de GnRH trebuie administrat timp de 5 ani.

Dacă există contraindicații pentru tamoxifen și nicio indicație pentru combinarea unui inhibitor de aromatază plus un analog GnRH, pacientul primește doar analogul GnRH.

Terapia adjuvantă prelungită timp de 10 ani cu tamoxifen poate fi propusă și pentru pacientele cu risc mediu de recidivă care tolerează bine terapia și care au și motivația corespunzătoare. Terapia cu GnRH, pe de altă parte, este oprită după cel târziu 5 ani. Cu toate acestea, dacă pacienta este în postmenopauză după 5ani de tamoxifen, trebuie luată în considerare trecerea la un inhibitor de aromatază, în funcție de riscul de recidivă. În orice caz, pentru această decizie trebuie determinat statusul hormonal.

În a doua parte a interviului cu prof. dr. Jorg B. Engel aflăm cum poate fi păstrată fertilitatea la femeile tinere care necesită tratament pentru cancerul mamar.