Diastazisul tibiofibular distal fără fractură asociată: ce este, evaluare și tratament

Diastazisul tibiofibular este o patologie în care sunt lezate ligamentele și țesutul fibros al articulației tibioperoniere distale. Aceasta articulație este o sindesmoză, o articulație cu un grad redus de mobilitate, iar asigurarea stabilității este asigurata de câteva ligamente care lucrează împreună. Acest tip de leziune de la nivelul gleznei, prezintă foarte puține caracteristici simptomatologice specifice și uneori chiar fără semne evidente imagistice, punând specialiștii medicali din domeniu în dificultate.

Cele mai importante aspecte ale acestei patologii sunt înțelegerea mecanismului de producere al leziunii, istoricul pacientului în legătură cu aceasta afecțiune sau în legătură cu afecțiuni similare de la nivelul gleznei și o evaluarea clinica meticuloasa care să fie obiectivata imagistic. Specialistul medical trebuie să înțeleagă că este vorba despre o patologie care generează o instabilitate articulara cu potențial de cronicizare și nevoia imobilizării articulare pe termen mediu lung poate reprezenta prima soluție de tratament.

Cercetările pentru aceasta patologie vor caută teste cât mai potrivite pentru clinicienii care vor aborda aceasta leziune, în speranță că vor putea aprecia mai repede și mai exact nevoia unui tratament chirurgical versus conservator.

Recomandări

5 motive pentru care te doare în piept și care nu au nimic de-a face cu…

Funcționează cu adevărat? Ce se întâmplă dacă pui usturoi în nas pentru congestie

Diastazisul tibiofibular: descrierea patologiei

Diastazisul presupune separarea a două părți anatomice care sunt în mod normal unite. Dacă acest termen este aplicat articulației gleznei, atunci este vorba despre afectarea continuității structurilor articulației tibioperoniere distale. Aceasta articulație este formata din două fațete articulare acoperite cu o lamă subțire de cartilaj hialin (realizând punctul de contact tibiofibular) și 4 ligamente care manșonează articulația.

Sindesmoză tibiofibulară este o articulație aflată într-un punct de confluare a unor forte foarte mari generate de aproape întreagă greutate a corpului într-un punct de contact îngust (talusul – articulația tibiotalară). Dacă aceste forțe sunt prea mari pentru capacitatea de flexibilitate a articulației, rezultă o leziune cunoscută sub numele de leziune sindesmotică sau diastazis tibiofibular. Mecansimul de producere cel mai frecvent întâlnit în aceasta afecțiune este rotația externă excesivă aplicată asupra piciorului, ducând la eversiunea talusului în interiorul articulației și la o dorsiflexie și flexie plantară crescută.

Genul acesta de accidentări sunt întâlnite în sporturile care necesită un grad ridicat de atleticism și executarea unor mișcări complexe în mare viteză (căderi de la înălțime, aterizări pe suprafețe instabile, inegale sau alunecoase, schimbări bruște de directive și prezența contactului fizic cu adversarul). Având în vedere forțele excesive de torsionare care produc acest tip de leziuni, asocierea lor cu fracturi ale tibiei sau fibulei sunt frecvent întâlnite. De fapt, prezentarea acestei patologii fără fracturi asociate este destul de rară. Literatura de specialitate prezintă două variante ale acestei afecțiuni:

• Diastaza evidentă – separarea sindesmozei tibioperoniere este observabilă și obiectivată pe radiografiile de rutină fără aplicarea unor teste de stres sau manevre de solicitare a articulației
• Diastaza latentă – aceasta apare normala în radiografiile de rutina, fiind nevoie de aplicarea greutății sau forțarea articulației în direcția producerii leziunii pentru a obiectiva lărgirea contenției talusului (radiografii de stres).

Sindesmoza tibiofibulară distală menține integritatea realizării mișcărilor complexe ale gleznei cu ajutorul a 4 ligamente: tibiofibular anterior, posterior și transvers și membrana interosoasă tibiofibulară. Aceste ligamente manșonează punctul mic de contact tibiofibular realizând o structură cu un grad mic și util de flexibilitate, dar de o rezistență foarte mare. Forțele generate la acest nivel de multitudinea de mișcări pe care le poate executa corpul uman în sporturi precum rugby, baschet, fotbal American, hochei pe gheață, dansuri și arte marțiale, solicită articulația pe toate planurile, stresând fiecare fibră de țesut conjunctiv care strânge articulația.

Evaluarea clinică

Clinicianul trebuie se deosebească acest tip de leziune sindesmotică, de restul leziunilor ligamentare ale gleznei prin focusarea pe mecansimul de producere al leziunii, natura acută sau cronică a afecțiunii gleznei și identificarea ligamentelor potențial afectate. Prezentarea obișnuită a acestei patologii implică sensibilitate medie-ridicată la palparea ligamentelor tibiofibulare anterioare și posterioare. Dacă și mecansimul de lezare presupune forțarea piciorului în eversie și rotație externă atunci este posibilă și afectarea țesuturilor moi de pe fața medială a gleznei. Aceste leziuni nu se prezintă cu edematieri severe sau colorări echimotice, pentru că țesutul lezat este extracapsular.

Edematierea este localizată proximal de axul de gleznei, anterior de maleola laterală, cu durere și dificultăți în mobilizarea gleznei sau a portarii greutății proprii. Toate aceste semne sunt nespecifice și pot deruta către o leziune ligamentara clasica. Având în vedere că este o patologie care determina apariția instabilității articulare, au fost descriese o serie de teste de provocare pentru evaluarea leziunilor sindemozei tibiofibulare distale. Cele mai întâlnite sunt testul de comprimare (în care este comprimat călcâiul pacientului în direcția oaselor lungi cu scopul de a desface sindesmoză și a provoca durere), și testul de rotate externa (aplicarea rotație externe cu un mic grad de comprimare vă forță sindesmoză să se desfacă fix pe direcția de lezare).

Aceste teste pot fi aplicate doar după eliminarea suspiciunii unei fracturi osoase. Clasificarea distazei tibiofibulare tine în principal de prezenta instabilității articulare și a obiectivării imagistice.

Diastazisul tibiofibular: imagistica

Obiectivarea aceste afecțiuni începe cu radiografiile standard ale gleznei (fata și profil), la care se pot adaugă secvențele în care greutatea este sustiunta pe articulație. În mod uzual, sunt suficiente radiografiile pentru evidențierea creșterii spațiului de contenție al talusului prin câteva semne radiologice specifice:

Spațiul clar tibiofibular (TCS tibiofibular clear space) lărgit peste 6mm (incidenta AP sau de morteza)

Suprapunerea tibiofibulara (TFO tibiofibular overlap) redusa sub 6mm pe incidenta AP sau sub 1mm pe cea de morteza

Evaluarea imagistică necesita o bună înțelegere a poziționărilor pentru efectuarea corecta a incidentelor pentru că diagnosticul necesita o măsurare milimetrica. Față de incidenta AP anterio-posterioara , incidenta de morteza presupune poziționarea articulației într-o rotație interna de 15-20 de grade (rotația din sold) pentru a pute evidenția întreg spațiul creat de cele doua maleole. Următorul pas în evidențierea imagistica este utilizarea CT-ului și a IRM-ului cu posibilități superioare de evaluare a structurilor moi sau a spatiilor interosoase.

Tratament

Discuția principala legata de tratamentul acestei afecțiuni se învârte în jurul abordării intervenției chirurgicale sau a tratamentului conservator. Motivarea luării deciziei variantei chirurgicale fiind în principal data de prezenta instabilității articulare în acut sau ulterior după tratamentul conservator ineficient sau după recidivarea afecțiunii.

Tratamentul conservator este în general foarte eficient în cazurile potricite cu focusarea pe restabilirea mobilității și a stabilității articulare post-imobilizare. Necesitatea imobilizării prelungite este factorul cel mai important pentru asigurarea vindecării optime și păstrarea contenției talusului în limite bune de funcționare. Existența implicațiilor artrozice pe termen lung date de prezenta instabilității articulare, face că diagnosticarea timpurie și abordarea tratamentului potrivit în timp util să fie imperios necesara în aceasta afecțiune.