Dr. Călin Iulian: „Durerea bruscă la un picior poate fi semn de ischemie. Netratată, poate duce la amputaţia membrului”

O durere apărută din senin la nivelul unui picior, senzaţia de amorţeală, de picior rece sunt semne care nu trebuie ignorate. Astfel de manifestări pot masca o afecţiune severă, ischemia periferică acută, care este o urgenţă medicală şi trebuie tratată cât mai rapid! Despre factorii de risc implicaţi în apariţia ischemiei periferice, dar şi despre simptomele acesteia, analizele indicate şi metodele de tratament, am discutat cu dr. Călin Iulian, medic specialist cardiolog în cadrul Secţiei de Cardiologie Intervenţională ARES Bucureşti.

Principalele cauze ale piciorului ischemic

CSÎD: Ce este, pe înţelesul tuturor, ischemia periferică şi care sunt principalele cauze ale acestei urgenţe medicale?

Dr. Călin Iulian: Ischemia periferică poate fi acută (IAP) sau cronică cu episoade de acutizare, fiind denumită ischemie critică. Ambele forme de manifestare sunt o urgenţă medicală şi cauza este dată de ocluzia vaselor de sânge arteriale ce irigă membrele superioare sau inferioare. Ambele forme sunt localizate cel mai frecvent la nivelul membrelor inferioare.

Recomandări

Pacientă cu tromboză venoasă profundă, tratată chirurgical şi endovascular

Fibrilaţia atrială, “ucigaşul din umbră” care favorizează accidentul vascular cerebral

Principalele cauze sunt  embolia (când un tromb format cel mai frecvent în anumite camere ale inimii, din cauza unei tulburări de ritm numită fibrilaţie atrială, migrează în circulaţie şi înfundă brusc arterele) şi tromboza locală ce rezultă în urma procesului de ateroscleroză (când o placă de aterom ce a evoluat asimptomatic se destabilizează şi se formează un tromb ce obstrucţionează brusc vasul de sânge). 

Ischemia critică este dată doar de ateroscleroză şi ea survine ca o acutizare a bolii la pacientul care deja era simptomatic, dar stabil din punctul de vedere al simptomelor, prin dureri ce apăreau la mers după o anumită distanţă şi forţau pacientul să se oprească (la muşchii gambei în special). Însă în ischemia critică fluxul de sânge devine atât de limitat încât pacientul acuză dureri de repaus şi leziuni trofice ale extremităţilor. 

Factori de risc ce contribuie la apariţia ischemiei periferice

CSÎD: Există şi anumiţi factori favorizanţi care merită amintiţi?

Dr. Călin Iulian: Aşa cum am menţionat mai sus există două cauze: embolia şi ateroscleroza. Embolia apare cel mai frecvent la pacienţii cu fibrilaţie atrială netratată cu tratament anticoagulant, dar poate apărea şi din anumite zone de dilatare a arterelor ce poartă denumirea de anevrism.

În ceea ce priveşte ateroscleroza, aceasta este o afecţiune cronică ce are numeroşi factori  de risc ce contribuie la apariţia şi progresia ei, iar aceştia sunt: 

• Ereditatea (se consideră FRCV istoricul de IMA la rude de gradul I ce au suferit un infarct la o vârstă mai mică de 55 de ani pentru sexul masculin şi sub 65 de ani la sexul feminin)
• Sexul (bărbaţii sunt  mai predispuşi la această afecţiune în comparaţie cu femeile, în special până la vârsta de 50 ani)
• Fumatul (inclusiv fumatul pasiv)
• Obezitatea
• Sedentarismul
• Hipertensiunea arterială
• Colesterolul şi trigliceridele peste valorile normale
• Diabetul zaharat
• Factori psihoemoţionali (cum ar fi stresul profesional şi personal, depresia)

Nu ignoraţi primele semne de ischemie periferică!

CSÎD:  Care sunt simptomele specifice IAP şi când e cazul să se adreseze pacientul serviciilor de urgenţă? Poate face regulat anumite analize pentru monitorizarea stării de sănătate, dacă prezintă  factori de risc?

Dr. Călin Iulian: Ischemia acută este o urgenţă medicală majoră, iar primul simptom care apare este durerea bruscă şi severă a segmentului afectat, la care se adaugă senzaţie de amorţeală, de picior rece, simptome ce pot evolua în stadii avansate cu impotenţa funcţională până la paralizie. În ischemia critică, pacientul acuză iniţial leziuni trofice (răni) ce apar la extremităţi sau în talpă, ce nu se vindecă şi au tendinţa de progresie, iar în timp apar şi durerile de repaus.

Cât priveşte controalele medicale, este recomandat ca populaţia să meargă o dată pe an la medicul de familie pentru analize de rutină (în special pentru evaluarea valorilor colesterolului, glicemiei) şi ECG. În funcţie de rezultate, acesta va îndruma pacientul către cardiolog, dacă consideră necesar. 

CSÎD:  Există şi anumite simptome care pot indica un pronostic rezervat?

Dr. Călin Iulian: Cu cât durata de timp de la momentul debutului simptomelor până la tratament este mai mare, cu atât prognosticul se înrăutăţeşte, deoarece apar modificări la nivelul ţesuturilor care sunt irevesibile.

Cum se tratează ischemia periferică

CSÎD: Ce analize şi investigaţii imagistice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de IAP?

Dr. Călin Iulian: Diagnosticul este în primul rând clinic, bazat pe simptomatologie. Prima investigaţie imagistică ce se poate efectua este ecografia doppler arterială şi se completează cu angiografia membrului afectat. Angiografia este o metodă de diagnosstic invazivă ce aduce informaţii mult mai precise, în special cu privire la tratamentul ce trebuie efectuat în continuare.

CSÎD: Care sunt metodele terapeutice clasice şi cele moderne folosite în tratamentul acestei afecţiuni?

Dr. Călin Iulian: Tratamentul are ca scop restabilirea fluxului de sânge prin vasul arterial ocluzionat. Se apelează atât la metode farmacologice cu diverse substanţe (trombolitice, heparină) pentru dizolvarea cheagului de sânge, cât şi la metode invazive: proceduri intervenţionale sau chirurgicale.

De obicei, tratamentul farmacologic nu este suficient, deoarece necesită mult timp pentru dizolvarea cheagului care este prezent în cantitate mare şi atunci el este adjuvant la metodele de revascularizare intervenţională sau chirurgicală. Metoda de revascularizare este stabilită în urma angiografiei, prin consultul medicului intervenţionist cu medicul chirurg.

Recomandări pre- şi postoperator

CSÎD:  Există anumite recomandări preoperator?

Dr. Călin Iulian: Cea mai bună măsură care se poate efectua preoperator constă în prezentarea cât mai urgentă la spital. De obicei, pacienţii amână momentul prezentării la medic şi se prezintă tardiv, când deja sunt în stadii avansate de ischemie şi prognosticul devine rezervat.

Majoritatea pacienţilor sunt  fumători, iar fumatul joacă un rol major în destabilizarea şi tromboza plăcilor de aterom, precum şi  în favorizarea statusului hipercoagulant local şi în apariţia vasospasmului, agravând ischemia, aşa că stoparea imediată este o recomandare fermă.

Sunt recomandate medicamentele antialgice pentru uşurarea durerii, dar în lipsa revasculărizarii acestea nu aduc niciun beneficiu.

CSÎD:  După intervenţie, ce măsuri trebuie să respecte pacientul pentru a grăbi vindecarea şi pentru a preveni apariţia complicaţiilor?

Dr. Călin Iulian: După intervenţia de revascularizare poate apărea fenomenul de reperfuzie a teritoriului ischemiat, care este însoţit de accentuarea durerilor pentru o scurtă perioadă şi anumite modificări biochimice. De aceea pacientului îi este recomandată prelungirea spitalizării pentru tratament şi monitorizare.

După externare, pacientul va primi recomandări cu privire la următoarea vizită pentru a supraveghea procesul de vindecare şi cu privire la tratamentul recomandat pe care trebuie să-l urmeze cu stricteţe. Fumatul este complet interzis! Vindecarea se face lent şi este în legătură directă cu durata timpului de ischemie şi cu eficacitatea reperfuziei.

CSÎD: Ce riscuri prezintă un pacient care se prezintă tardiv la medic?

Dr. Călin Iulian: Cel mai mare risc este reprezentat de apariţia modificărilor ischemice ireversibile cu pierderea sensibilităţii nervoase, slăbiciune musculară marcată sau paralizie, leziuni trofice extinse, ce pot face ca membrul afectat să necesite amputaţie, chiar şi în urma reperfuziei.