Dr. Cristian Oancea, despre impactul poluării asupra plămânilor: DEVASTATOR!

În fiecare an mor aproape 11.000 de români din cauza cancerului de plămâni, în condițiile în care aproximativ 12.000 sunt diagnosticați anual cu această maladie. Dintre toate tipurile de cancer, unul dintre cele cu rata de mortalitate cea mai ridicată este cancerul pulmonar. Cauza? Cancerul de plămâni „nu doare” decât atunci când tumora atinge un vas de sânge și apar simptomele, în principal tusea cu sânge, oboseala și respirația îngreunată. Abia în acel moment pacientul se adresează medicului, dar răul e deja făcut și prognosticul e rezervat, în ciuda numeroaselor tratamente disponibile.

Am discutat cu prof. univ. dr. Cristian Oancea, medic primar pneumolog, Doctor în Științe Medicale și managerul Spitalului de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie „Dr. Victor Babeș” Timișoara, despre cauzele și simptomele cancerului de plămâni, dar și despre importanța controlului periodic și a efectuării investigațiilor specifice, mai ales în cazul persoanelor aflate în categoria de risc.

Pacienți nediagnosticați din cauza lipsurilor din sistem 

De ce sunt bărbații mai predispuși la apariția cancerului de plămâni? Care este raportul bărbați-femei în privința incidenței acestui tip de neoplasm?

Recomandări

Cancerul pulmonar ucide mii de români. Care sunt semnalele de alarmă și factorii de risc, în…

Tusea fumătorului: cum se manifestă și când poate semnala cancerul de plămâni?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Deoarece bărbații sunt în contact mai des cu factorii de risc – în special fumatul (atât activ, cât și pasiv), dar și prin natura unor meserii (expuneri la azbest, noxe, microparticule toxice etc.) incidența este mai crescută în rândul lor. Din cauza acestor motive, riscul bărbaților de a dezvolta cancer este dublu față de femei.

Există un registru al pacienților în România care să ne arate precis câți români sunt diagnosticați cu cancer de plămâni, care urmează tratament sau mor din cauza acestei maladii, statistici privind supraviețuirea?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Avem statistici la nivel național, dar în continuare credem că avem foarte mulți pacienți nediagnosticați. Lipsa serviciilor de bronhologie (ca mentenanță, este foarte costisitoare), lipsa centrelor de imagistică dotate prin computer tomograf, lipsa medicilor imagiști intervenționali, a chirurgilor toracici și a medicilor anatomo-patologi specializați duc la o subevaluare a acestei patologii.

Accesul în regiunile rurale sau în regiunile care nu au centre universitare este foarte dificil în diagnosticul acestui tip de boală. În octombrie 2022 a apărut un Proiect de Lege pentru Prevenirea și Combaterea Cancerului care prevede inclusiv crearea unui registru național. Datele colectate la nivel național sunt transmise în registrele internaționale gen Globocan care cuantifică imaginea globală a tuturor patologiilor oncologice.

Cert este, și toate studiile arată, că programele de prevenție și screening pot reduce drastic mortalitatea. Prevenția factorilor de risc și în mod special a fumatului duce la scăderea riscului neoplazic. De asemenea, prin programe de screening de tip Low-Dose CT pot să fie diagnosticate formele incipiente ce se pretează la rezecții chirurgicale și tratament de specialitate.

Primele semne în cancerul de plămâni apar în stadii avansate

De ce este considerat cancerul pulmonar cel mai mortal dintre toate tipurile de cancer? Care este călcâiul lui Ahile, dacă putem spune așa, al plămânilor, spre deosebire de alte organe care pot fi atacate de cancer?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Faptul că parenchimul pulmonar în sine nu prezintă receptori de durere face ca tumora să crească și să se dezvolte, câteodată ajungând la dimensiuni gigant. Gândiți-vă că la fel avem la sân și la creier.

Pacientul se prezintă la medic abia când tumora atinge un vas de sânge și dă ca simptom clinic hemoptizia (n.r. – tusea cu sânge) sau când obstruează o bronhie principală și dă dispnee sau wheezing. Și de obicei atunci ne mai putem gândi doar la îngrijire paliativă.

Care sunt semnele afectării pulmonare, acele prime semne care ne spun că este ceva în neregulă și trebuie să mergem la medic pentru evaluare?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Din nefericire, în cancerul pulmonar nu avem acele „prime semne” clinice. Când apar simptomele, de obicei cancerul este într-o formă avansată.

Chimioterapia și terapia simptomatică mai reduc din intensitate. Un top al simptomelor cardinale care ne pot atrage atenția: scăderea ponderală, tusea seacă cronică, hemoptizia, starea de astenie și fatigabilitate.

De obicei se pot asocia, dar pot apărea și singular. În cele mai multe cazuri diagnosticăm cancerul în urma unei pneumonii pentru care pacientul se internează în spital. După ce infecția respiratorie trece, rămân imaginile sugestive de tumoră ce necesită analiză mai detaliată.

Cât de rapid evoluează cancerul pulmonar în lipsa tratamentului și ce alte organe sunt afectate de metastaze? Care este speranța de viață a pacientului în acest caz?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Din nefericire, diagnosticul se pune în forme avansate de boală. Deoarece la pacienții vârstnici tumorile pulmonare sunt metabolic mai lente decât la pacienții tineri, aceștia supraviețuiesc mai mult.

Dacă ne raportăm la registrele europene, rata de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 18% (15% pentru bărbați și 21% pentru femei). La nivel național putem să vorbim de o durată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 10%.

Cu cât cancerul pulmonar este diagnosticat mai devreme, cu atât avem o durată de supraviețuire mai bună. În stadiile avansate de boală (III și IV) vorbim de o medie de 15% prognostic de supraviețuire la 5 ani.

Riscul de cancer în rândul fumătorilor, de 25 de ori mai mare decât la nefumători

Știm că fumatul este principalul factor de risc în dezvoltarea cancerului. Ce anume din țigări provoacă mutații la nivel celular?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Trebuie în primul rând menționat că tutunul sub toate formele lui este nociv. Atât fumătorul activ cât și cel pasiv sunt predispuși să dezvolte cancer pulmonar. La 2 țigări pe care cineva le fumează în prezența noastră noi fumăm involuntar 1 țigară. Raportul este cam 2:1.

Mare atenție la părinții fumători ce fumează în prezența copiilor. Poate crește riscul unor boli pulmonare. Riscurile la persoanele fumătoare să dezvolte cancer pulmonar este de aproximativ 25 de ori mai mare decât la persoanele nefumătoare. Acest risc crește cu vârsta fumătorului (număr de ani de fumat), dar și volumul de țigări consumate.

Prin fumat se depun foarte multe substanțe cancerigene în plămâni, afectând într-un timp relativ scurt ADN-ul celular. Dintre acestea, cianura de hidrogen, monoxidul de carbon, amoniacul, gudroanele, benzenul, formaldehida reprezintă cei mai agresivi factori.

Expunerea la radon și poluarea aerului, factori majori de risc în bolile pulmonare

Dar sunt și persoane nefumătoare care fac acest tip de cancer, aproximativ 20% din cazuri conform statisticilor. În astfel de situații, se cunosc cauzele sau factorii de risc?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Din nefericire, acest procent este în creștere. Transmiterea genelor mutagene cu potențial neoplazic este în creștere de la o generație la alta.

Pe lângă acest fapt, expunerea la radon (un gaz inert pe care nu-l simțim ce este produs prin descompunerea uraniului) este deosebit de cancerigen. Să nu uităm, mai ales pentru cei care stau în locuințe vechi în a căror construcție s-a folosit azbestul, că acesta este un cancerigen pulmonar foarte agresiv. Și la fel prin microparticulele pe care le elimină trece neobservabil.

Dar plămânul filtrează și reține toți acești factori agresionali. Prin funcția lui secretorie, pe unii reușește să-i elimine, dar foarte mulți dintre ei rămân și încep să desfășoare acea cascadă tumorală, letală în final pentru pacient.

Defrișările masive, lipsa spațiilor verzi și creșterea gradului de industrializare mai ales în orașele mari au făcut ca automat și poluanții nocivi (prin acele microparticule) să crească, și automat și riscul de boală neoplazică pulmonară.

În aceste situații (și care nu sunt puține) o anamneză amănunțită poate configura anumiți factori incriminatori. Dar în 90% din cazuri săpăm în necunoscut deoarece nu avem instrumentele necesare să analizăm factorii predispozanți. Într-adevăr ne transformăm în Dr. House, numai că finalitatea este tristă. Cel mai des cuvintele utilizate sunt „cauză idiopatică”. Adică necunoscută.

Ce impact are poluarea asupra sănătății plămânilor?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Aș putea răspunde printr-un singur cuvânt aici. Devastator!

Fie că vorbim de patologia pulmonară profesională, dar și de alte boli, cum ar fi astmul bronșic, cancerul pulmonar, creșterea numărului de infecții respiratorii, dar să nu uităm și restul patologiilor colaterale, cum ar fi AVC, bolile cardiace cu potențial letal – toate sunt strâns legate de creșterea gradului de poluare.

Mutații genetice care ne predispun la cancer pulmonar

Poate fi și moștenirea genetică implicată în dezvoltarea cancerului de plămâni? Sunt anumite gene care pot fi transmise ereditar și care cresc riscul apariției cancerului?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: În principiu, recomandările de testare se bazează pe istoricul personal și familial oncologic. Deși inițial se considera că mutațiile germline de predispoziție la cancere sunt prezente rar la pacienții diagnosticați cu cancer pulmonar, ultimele date arată că până la 15% din pacienți au o asemenea mutație de predispoziție, procent similar cu cel întâlnit în alte cancere (de exemplu, mamar sau colorectal, care au o componentă ereditară bine caracterizată).

Mutațiile genei EGFR sunt asociate exclusiv cu predispoziția la cancerul pulmonar.

Mutațiile BRCA1 și BRCA2 sunt asociate clasic cu risc crescut de cancer mamar, ovarian, de prostată, pancreatic, dar și melanom. Conform ultimelor date, mutațiile BRCA1 și BRCA2 sunt întâlnite relativ frecvent și la pacienții diagnosticați cu cancer bronho-pulmonar.

De asemenea, mutațiile CHEK2 și ATM sunt întâlnite relativ frecvent și la pacienții diagnosticați cu cancer bronho-pulmonar.

Toți pacienții diagnosticați cu cancer bronho-pulmonar ar trebui să efectueze un consult genetic, care va evalua și oportunitatea testării genetice. Testarea genetică de predispoziție ar trebui minim să cuprindă genele EGFR, BRCA1, BRCA2, CHEK2 și ATM.

Traseul pacientului cu cancer de plămâni

Explicați-ne care este traseul unei persoane care vrea să afle cum stă cu sănătatea plămânilor. La ce medic merge, ce analize i se recomandă preventiv și, mai departe, dacă se descoperă o problemă la plămâni, o formă de cancer, cum se desfășoară lucrurile.

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Vorbim de „patient journey”, adică de traseul pacientului. Aici poate dura de la nivel de săptămâni (3 săptămâni) până la nivel de luni (2-3 luni) din momentul prezentării la medic și până avem diagnosticul imunohistochimic tumoral.

Ne-am implicat activ în toate campaniile de conștientizare a riscului de cancer pulmonar și vreau în mod deosebit să laud colegii care au gândit și pus în practică campania #GrijădePlămâni.*

Traseul pacientului ar trebui în principiu să fie simplu. De la medicul de familie la specialistul pneumolog. De aici intervin și colegii de la imagistică, bronhologie sau chirurgie toracică, care biopsiază tumora ca să fie studiată de specialiștii anatomopatologi. Aici trebuie să spunem că un examen de calitate morfopatologic (asta în condițiile în care și piesele biopsiate sunt valide pentru marcare) durează cam 10-15 zile lucrătoare.

În cazul în care piesele bioptice nu au țesut tumoral (prezintă, de exemplu, necroză), se reia traseul din momentul biopsierii.

Un examen foarte important îl constituie PET-CT pentru diagnostic, stadializarea cancerului, dar și monitorizarea sub tratament. În ceea ce privește cancerul pulmonar nu putem spune că avem analize preventive. Dacă pacientul are factori de risc, ar fi indicat un examen imagistic.

*Campania #GrijădePlămâni include platforma digitală de informare a publicului grijadeplamani.ro, care oferă detalii esențiale despre factorii de risc ai cancerului pulmonar și abordează miturile privitoare la această afecțiune.

Tratamentul cancerului pulmonar, stabilit în comisia oncologică multidisciplinară

Care sunt opțiunile de tratament pentru cancerul pulmonar în prezent, în funcție de stadiul acestuia, dar și ratele de succes ale acestora?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Dacă pacientul este responsiv la terapia biologică, el câștigă ani în viață. Din nefericire, cum depistăm doar forme avansate, prognosticul este rezervat.

Tratamentele pentru cancerul pulmonar includ intervenții chirurgicale, radioterapie, chimioterapie, terapie medicamentoasă țintită și imunoterapie.

Decizia cu ce tip de tratament să înceapă pacientul se ia într-o comisie specializată de tip „tumor board” la care participă toți specialiștii implicați în diagnosticul și tratamentul acestei afecțiuni.

De exemplu, în stadii mai avansate, cisplatina sau carboplatina în combinație cu radioterapia poate să constituie o formulă de tratament. Alte regimuri includ cisplatina + etoposid sau cisplatina + alcaloizi din vinca.

Aceste tipuri de tratament se fac în cicluri și în funcție de toleranța pacientului. Sunt disponibile terapii care au eficacitate în blocarea punctelor de control imun (ICB), în special sub formă de anticorpi anti-PDL1 cu o eficiență foarte bună în supraviețuirea pacienților responsivi.

Imunoterapia cu inhibitori ai punctelor de control, decontată în România

Spuneți-ne mai multe despre imunoterapie în tratamentul cancerului pulmonar. Care este principiul de funcționare al acestui tip de terapie, căror pacienți se adresează, care este rata de succes, dar și cum pot beneficia pacienții români de imunoterapie.

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: La modul general, imunoterapia este un tip de tratament care, spre deosebire de chimioterapia clasică, nu ucide direct celulele canceroase, ci stimulează sistemul imun pentru a recunoaște și distruge aceste celule canceroase.

Există mai multe tipuri de imunoterapie, cum sunt inhibitori ai punctelor de control (checkpoint inhibitors), transfer de celule T și vaccinurile anti-cancer.

La ora actuală, imunoterapia este folosită din ce în ce mai frecvent în tratamentul multor tipuri de cancere, inclusiv cel pulmonar. Inhibitorii punctelor de control reprezintă imunoterapia cel mai des utilizată. Unele celule canceroase exprimă de exemplu o proteină numită PD-L1. Aceasta se fixează pe o altă proteină numită PD1 prezentă pe suprafața limfocitelor T. Această interacțiune transmite celulelor T să nu atace celula canceroasă, funcționând ca o frână în recunoașterea și distrugerea celulelor canceroase de către sistemul imun.

Inhibitorii punctelor de control inversează acest mecanism fie prin blocarea PD1, fie a PD-L1. Dintre inhibitorii PD1 amintim: pembrolizumab, nivolumab și cemiplimab, iar dintre inhibitorii PD-L1: atezolizumab, avelumab, durvalumab.

Aceste medicamente funcționează cu atât mai eficient cu cât celulele canceroase exprimă mai multă proteină PD-L1.

În tratamentul modern al cancerului pulmonar, imunoterapia cu inhibitori ai punctelor de control poate fi folosită în numeroase situații, fie ca primă linie de tratament, frecvent în combinație cu chimioterapia standard, dar și ca monoterapie. De asemenea, ea poate fi folosită uneori și în stadiile incipiente de boală pentru a preveni recidiva bolii (de exemplu, după intervenția chirurgicală).

Este important să punctăm faptul că inhibitorii punctelor de control sunt aprobați și decontați și în România pentru tratamentul cancerului pulmonar, conform recomandărilor din ghidurile oncologice internaționale.

Ce putem face pentru a reduce riscul să ne îmbolnăvim de cancer pulmonar

Sunt factori de risc implicați în apariția cancerului de plămâni care pot fi controlați/modificați? Ce poate face o persoană pentru a-și reduce la minimum riscul de cancer de plămâni?

Prof. univ. dr. Cristian Oancea: Răspunsul este DA. În primul rând să adopte un stil de viață sănătos. Asta înseamnă să nu fumeze sau să renunțe la orice formă de fumat. Renunțarea la fumat este vitală atât în a diminua riscul, cât și ca prognostic evolutiv dacă pacientul este diagnosticat.

Este important să identificăm factorii ce pot să potențeze riscul de neoplazie pulmonară și să-i eliminăm. De exemplu, azbestul din pereții locuințelor, reducerea poluanților și a noxelor sunt factori foarte importanți pentru a scădea riscurile.

Vital este controlul periodic la medicul specialist pneumolog, recomandat pacienților cu risc de cancer pulmonar: peste 55 de ani, fumători activi / foști fumători sau care au factori de expunere la poluanți.

De asemenea, este indicată efectuarea unui examen imagistic prin computer tomograf cu doze scăzute (Low-Dose CT). Spirometria simplă ne poate da indicații importante asupra stării funcționale a plămânilor.