Dr. Marina Dumitraș: “Apendicita acută reprezintă o urgență majoră chirurgicală”

Mult timp s-a crezut că este un organ care nu are utilitate, însă cercetările mai noi sugerează că apendicele ar putea avea o anumită funcție imunitară, ajutând sistemul să se reechilibreze după apariția bolilor gastrointestinale. Dar, odată afectat, apendicele trebuie eliminat la timp, chirurgical.

Ce presupune un diagnostic corect, ce implică intervenția chirurgicală și recuperarea postoperatorie, ne explică Dr. Marina Dumitraș – Medic Primar Chirurgie Generală – competență Flebologie, Proctologie, Ultrasonografie generală și Chirurgie laparoscopică, Doctor în Științe Medicale.

Apendicita: tipuri, diagnostic și tratament

CSID: Ce este apendicita și ce tipuri de apendicită există?

Dr. Marina Dumitraș: Apendicita acută reprezintă inflamația apendicelui, un organ vermiform, rudimentar, situat la baza unui segment de intestin gros denumit cec (cecum). Este cea mai frecventă urgență chirurgicală abdominală. Există mai multe stadii de inflamație apendiculară: catarală, flegmonoasă, gangrenoasă.

Recomandări

5 motive pentru care te doare în piept și care nu au nimic de-a face cu…

Funcționează cu adevărat? Ce se întâmplă dacă pui usturoi în nas pentru congestie

În funcție de localizarea anatomică a apendicelui există mai multe forme de apendicită:

1. Pelvină – dureri la nivelul regiunii pelvine, astfel că trebuie realizat un diagnostic diferențial cu un chist ovarian eclatat (spart), inflamația trompei uterine (salpingita), abces de trompă uterină, sarcină extrauterină.
2. Retrocecală – dureri cu iradere spre lombar (spate) – diagnostic diferențial cu o colică renală dreaptă.
3. Mezoceliacă – dureri la nivelul regiunii periombilicale – diagnostic diferențial cu o tumoră de intestin subțire, diverticul Meckel, adenită mezenterică, ileită terminală.
4. Subhepatică – dureri la nivelul regiunii subhepatice- diagnostic diferențial cu colecistită acută, tumoră de colon drept.
5. Apendicită la stânga (în caz de malrotatie intestinală) – foarte rară această anomalie anatomică.

CSID: Care sunt cauzele apariției apendicitei și ce persoane sunt predispuse la această afecțiune?

Dr. Marina Dumitraș: Cauzele apariției apendicitei nu sunt bine definite în tratatele de chirurgie; se presupune că apendicele ar fi blocat de către un corp străin, un parazit, coprolit sau chiar de o tumoră. Așa practic stagnează secrețiile intestinale, apare inflamația și suprainfecția conținutului apendicular. Cauza inflamației apendiculare o vom afla prin examenul histo-patologic (analiza la microscop a apendicelui).

Și nu, nu există o categorie de persoane predipuse pentru această patologie abdominală. Nu există nici un factor genetic implicat în apariția apendicitei acute.

CSID: Care sunt simptomele care ne ajuta să suspectăm afectarea apendicelui?

Dr. Marina Dumitraș: Tabloul clinic este reprezentat de: dureri la nivelul regiunii epigastrice (în capul pieptului), greață, subfebră sau febră, în asociere cu frison, tulburări de tranzit intestinal de tipul diaree – constipație, ulterior, în următoarele 24 de ore, durerile se localizează la nivelul fosei iliace drepte (în partea de jos a abdomenului).

CSID: Cum diagnosticăm corect și rapid această patologie abdominală?

Dr. Marina Dumitraș: Din cauza pozițiilor apendiculare atipice destul de frecvent întâlnite în ultima perioadă în Camera de Gardă, diagnosticul diferențial este dificil de realizat, dar nu imposibil într-un spital în care ai toate instrumentele necesare: echipă chirurgicală, ginecolog, urolog, radiologi cu experiență (măcar cu tomograf).

Datoria chirurgului de gardă este de a emite un diagnostic corect și de a-i prezenta pacientului strategiile terapeutice. Chiar dacă este infirmat diagnosticul de apendicită prin toate investigațiile efectuate în regim de urgență, pacientul trebuie reevaluat după 24 respectiv 48 de ore de la debutul durerii abdominale.

Investigațiile necesare pentru a emite diagnosticul de apendicită acută sunt:

A.Examenul clinic permite evaluarea abdomenului pacientului, unde cu ajutorul unor manevre infirmăm sau confirmăm acest diagnostic și semne de iritație peritoneală, adică complexitatea cazului (manevra Blumberg, manevra psoasului).

B.Examenele paraclinice: hemoleucogramă cu leucocitoză (creșterea numărului de globule albe);

C.Radiografia abdominală simplă – tranzit intestinal încetinit sau absent pentru materii fecale și gaze – prezența unor nivele hidro-aerice.

D.Ecografia abdomino-pelvină decelează poziția apendicelui, dacă apendicele are pereții îngroșați, inflamați, cu semne indirecte de inflamație-prezența lichidului liber în cavitatea peritoneală (peritonita generalizată) sau sub formă de colecții bine delimitate (abces apendicular).

CSID: Este greu de diagnosticat apendicita?

Dr. Marina Dumitraș: Pe vremuri, diagnosticul de apendicită era confirmat doar prin examenul clinic, adică doar văzând pacientul, palpându-l și realizând câteva manevre de tipul psoasului, lavorschi Lapinski- manevre care îți confirmau semnele de iritație peritoneală. Senzația noastră, a chirurgilor, este că trebuie să investighezi atent și complex un pacient cu suspiciunea de apendicită, după un anumit protocol: bilanț bio-umoral, ecografie abdominală, sumar de urină, examen clinic) și nu doar să te bazezi pe examenul clinic care este uneori echivoc – fără semne clinice specifice ( exemplu 1: pacientă fără semne de iritație peritoneală, leucocite normale-intraoperator apendicită acută flegmonoasă; exemplu 2: pacientă cu leucocite cu valori normale, cu semne de iritație peritoneală, ecografic cu apendice nevizualizabil: intraoperator apendicită acută catarală la debut; exemplu 3: pacient cu leucocitoză marcată, clinic fără semne de iritație: intraoperator- perforație apendiculară, abces periapendicular.

Acum, spre exemplu, în cazul unui apendice situat pelvin, eventual în contact cu anexa dreaptă, trebuie să ai și un consult ginecologic și o ecografie ginecologică care să îți infirme patologia acută ginecologică.

(…) În cazul unei poziții anatomice retrocecale apendiculare trebuie să evaluezi pacientul și urologic (diagnostic diferențial cu o colică renală), eventual și un CT abdomen care să îți confirme poziția atipică retrocecală, dar și semnele inflamatorii apendiculare.

În cazul unui apendice situat subhepatic o ecografie abdominală este absolut suficientă pentru excluderea unei litiaze veziculare.

Pentru poziția mezoceliacă apendiculară de elecție se recomandă CT, pentru a exclude o tumoră de intestin subțire sau un diverticul Meeckel sau o boală inflmatorie intestinală.

CSID: Care este tratamentul de elecție pentru apendicita diagnosticată corect?

Dr. Marina Dumitraș: Indiferent de forma și de evoluția unei apendicite, tratamentul este exclusiv chirurgical, realizat după o pregătire minimă preoperatorie reprezentată de antibioticoterapie și reechilibrare hidro-electrolitică.

Tratamentul clasic reprezentat de efectuarea unei incizii în fosa iliacă dreaptă nu mai este de actualitate, fiind rezervat cazurilor complicate cu sângerare importantă sau atunci când descoperim intraoperator o tumoră cecală.

(…) Tratamentul chirurgical laparoscopic, minim invaziv, presupune efectuarea unor minime incizii de până la un cm, prin care se introduc camera și instrumentele de lucru. Se insuflă dioxid de carbon pentru a crea camera de lucru (se lucrează ca într-un balon) și se explorează întreg abdomenul și organele intraabdominale. Se identifică apendicele, poziția lui anatomică, aspectul și eventual colecțiile  localizate sau generalizate. Se aspiră colecțiile, dacă există, și se spală foarte bine cavitatea abdominală, apoi se sancționează apendicele cu ajutorul a două ligaturi. Se verifică hemostaza, se extrage apendicele într-un săculeț special și se trimite la examen histo-patologic. Se exsufla gazul restant și, dacă au existat colecții în abdomen, se lasă un tub de dren. Suturile realizate sunt fine, liniare, estetice, milimetrice.

CSID: Ce complicații pot apărea în cazul unei apendicite acute?

Dr. Marina Dumitraș: Evoluția unei apendicite acute poate fi rapidă sau progresivă spre una dintre următoarele complicații: perforație apendiculară cu peritonită localizată (abces periapendicular) sau peritonită generalizată.

Un pacient diagnosticat cu apendicită acută reprezintă o urgență majoră chirurgicală, evoluția stării generale a pacientului fiind extrem de imprevizibilă în primele 72 de ore de la debutul durerii.

CSID: În cât timp ne recuperăm după o astfel de intervenție chirurgicală și ce ne recomandați pentru o revenire rapidă? 

Dr. Marina Dumitraș: Este important să reținem că diagnosticarea unui pacient cu apendicită și intervenția chirurgicală rapidă (apendicectomie laparoscopică) duce la recuperarea postoperatorie și la reintegrarea profesională în timp mai scurt.

Postoperator pacientul se va alimenta oral la câteva ore, se va mobiliza activ. Recuperarea pacientului este foarte rapidă și durează circa 72 de ore până revine la un regim de viață normal.

Va fi recomandată administrarea unui protector gastric, a unui probiotic timp de 5 zile postoperator, a unui antiinflamator; antibioticoterapia postoperatorie va fi o măsură de rezervă pentru cazurile  cu peritonită localizată sau generalizată.

(…) Regimul alimentar nu va fi unul foarte drastic: fără pâine, carne roșie, orez, alimente care constipă sau produc meteorism excesiv (mazăre, fasole, varză) pentru o perioadă de circa 7 zile, până la apariția unui scaun de aspect normal spontan.

Pacientul va fi sfătuit să toaleteze plăgile postoperatorii cu o soluție antiseptică, pentru o perioadă de circa 3 zile, ulterior le va lăsa neacoperite de plasturi și va putea face duș.

Limitarea efortului fizic susținut timp de 7 zile postoperator este recomandarea cea mai strictă din biletul de externare.

CSID: Se spune că toți trebuie să scăpăm de apendice la un moment dat și că cel mai bine este să ne operăm când suntem copii. Este adevărat sau putem trăi cu apendicele toată viața?

Dr. Marina Dumitraș: Nu se efectuează apendicectomia profilactică la copii. Putem trăi toată viața cu apendicele atâta timp cât nu se inflamează.

Citește și: Dr. Marina Dumitraș: “Recomand pacienților cu litiază veziculară confirmată ecografic să folosească metoda meselor fracționate…”