Dr. Mihaela Leventer: despre carcinom, a doua opinie medicală şi importanţa biopsiei

Deşi există încă români care amână cu anii vizita la dermatolog, în ciuda diverselor semne ale pielii cu care se confruntă, există şi multe persoane responsabile care ajung în timp util la specialist şi astfel, îşi cresc şansele de vindecare chiar şi pentru boli grave, precum cancerele cutanate. În unele situaţii, medicii recomandă chiar şi o a doua opinie medicală, extrem de importantă pentru a stabili cel mai bun tratament. Am stat de vorbă cu medicul dermatolog Mihaela Leventer pentru a vedea cum o a doua evaluare medicală poate contribui la redobândirea sănătăţii pielii.

CSÎD: Cât de important este un diagnostic corect pentru succesul tratamentului unui carcinom?

Dr. Mihaela Leventer: Un diagnostic corect te duce la o soluţie corectă. Dacă tratezi fără să ştii ce este în leziunea respectivă, rişti sănătatea pacientului şi uneori chiar viaţa. Leziunile cutanate sunt foarte asemănătoare unele cu altele şi foarte uşor de confundat. Ceea ce dă identitate unei boli este aspectul strructurii pielii la microscop, adică examenul histopatologic, biopsia. Există ţări unde nu ai voie să scoţi nimic de pe piele fără să verifici: ai scos o excrescenţă, o trimiţi la laborator şi acesta îţi confirmă diagnosticul tău de leziune benignă, de exemplu.

Recomandări

Interviu cu medicul care a inventat proteza Kotz, cea care salvează membrele copiilor cu cancer osos

Este nevoie de mai multă atenţie acordată bolnavilor de cancer pulmonar!

Se întâmplă adesea să crezi că e o leziune benignă, aşa cum o dignostichezi clinic, la prima vedere, şi în realitate să fie vorba de un melanom care seamănă cu un papilom sau un carcinom care seamănă cu o cheratoză seboreică. Deci diferenţa între leziune malignă şi una benignă o stabilieşte examenul histopatologic. Şi uneori, e nevoie chiar mai mult decât de histopatologia clasică. Sunt situaţii când nici aceasta nu este sută la sută sigură şi e nevoie de investigaţii suplimentare, de aici imunohistochimia şi dezvoltările moderne ale specialităţii de anatomopatologie.


CSÎD: Aţi văzut cazuri cu un diagnostic greşit care putea reduce şansele de supravieţuire?



Dr. Mihaela Leventer: Ajung la mine pacienţi disperaţi care au fost la doctor, au fost operaţi de multe ori. Am avut situaţii cu 8,9 operaţii la activ, chiar şi 16 intervenţii, şi cu recidiva aceleiaşi probleme de sănătate. Îmi vine în minte o pacientă cu un banal carcinom localizat pe trunchi, operată de 16 ori şi cu o tumoră încă remanentă care a înaintat din zona şirei spinării până în zona ombilicului, ca un semicerc de-a lungul anilor. De ce s-a întâmplat lucrul acesta? Pentru că nu a fost corect diagnosticată, deci nu a fost pus în evidenţă caracterul invaziv al leziunii şi apoi nu a fost tratată corect. Ştiind că era un carcinom bazocelular invaziv, era importantă verificarea extinderii tumorii ca să scoţi integral tumora.



CSÎD: La ce tip de diagnostic trebuie să fie atenţi pacienţii care au astfel de leziuni pe piele şi când ar trebui să ceară o a doua părere medicală, urmată de biopsie?



Dr. Mihaela Leventer: Pacienţii ar trebui avertizaţi să ştie că biopsia în dermatologie nu înseamnă neapărat cancer de piele. E un diagnostic care se face în mod particular în specialitatea noastră, e un mijloc de diagnostic necesar şi important pentru tot ce se scoate de pe piele. De foarte multe ori, aspectul clinic poate să fie înşelător. Dacă medicul suspicionează clinic un carcinom sau un epiteliom, (cele două noţiuni sunt similare şi definesc acelaşi tip de boală), atunci biopsia este foarte importantă pentru că ea îţi dă detalii suplimentare: într-un fel evoluează carcinomul bazocelular nodular care este o tumoră care se dezvoltă mai degrabă pe verticală şi este unitară strânsă şi altfel un carcinom bazocelular sclerodermiform sau superficial care întinde ca o pată de ulei şi mă aştept ca dincolo de aspectul a ceea ce văd cu ochiul liber să găsesc tumoră infiltrată în ţesut încă la distanţă. Deci examenul de laborator este foarte important pentru a hotărâ tipul de tratament pe care vreau să-l aplic. De altfel, sunt foarte multe protocoale internaţională legate de tratamentul ideal pentru fiecare tip de tumoră de piele care ar trebui aplicat.


 

De ce e importantă o a doua opnie medicală

CSÎD: Din diverse motive, mulţi pacienţi primesc până la biopsie un diagnostic vag liniştitor. Ce tip de diagnostic de acest tip ar trebui însoţit de o a doua părere, înainte de a se opera şi înainte de a trece printr-o situaţie şi mai dificilă?



Dr. Mihaela Leventer: De exemplu, un diagnostic vag este cel de nev atipic, adică aluniţă activă. Aici se pune problema dacă este doar o aluniţă sau dacă este chiar un melanom incipient sau în evoluţie, situaţie în care examenul histopatologic este vital. Scoaterea unei aluniţe nu înseamnă un risc pentru pacient, fie ea benignă sau chiar malignă. Scoaterea unei aluniţe trebuie urmată obligatoriu de analiza de laborator care să nea datele despre structura în interiorul pielii. Dacă e să fac scenariul cel mai rău, dacă nu e vorba despre o aluniţă şi este deja un melanom şi lucrul acesta se confirmă în examenul histopatologic, datele de laborator mă ajută să iau o decizie legată de excizia marginii de siguranţă corectă care poate fi de 5 mm, de un cm sau chiar de 2 cm, mă ajută să iau decizia de a trimite pacientul la depistarea ganglionului santinelă care se face doar pentru tumorile stadiul 2 şi 3. Sunt situaţii pe care nu am cum să le estimez doar din examen clinic şi am nevoie de sprijinul laboratorului pentru a lua decizia cea mai bună pentru pacient.



CSÎD: Cât de importantă este prezenţa unui medic estetician în momentul în care se face o intervenţie într-o zonă mai delicată a feţei, de exemplu? Pacientul trebuie să fie conştient că ar trebui să-l trateze o echipă multidisciplinară?



Dr. Mihaela Leventer: În SUA, există abordarea aceasta multidisciplinară, adică dermatologul specializat pe microchirurgie Mohs scoate tumora, verificând extinderea ei în ţesut şi apoi, dacă defectul este mare, trimite cazul către medicul plastician care este bucuros să facă o reparaţie estetică artistică pe un ţesut curat, verificat şi garantat de celălalt specialist. La noi combinaţia aceasta nu prea funcţionează sau nu funcţionează deloc. Şi întâlnesc adesea operaţii artistice făcute în mediul chirurgiei plastice, dar cu tumori restante şi cu recidivă, la fel cum întâlnesc tratamente incomplete făcute de către medicii dermatologi care cauterizează fără să aibă o biopsie sau chiar excizează fără să se asigure de excizia marginii de siguranţă, excizia făcându-se doar după criteriul estetic, de uşurinţă, cu care se poate face închiderea defectului.


 

De ce amână românii vizita la medic

CSÎD: Ce-aţi observat din experienţă: cazurile grave apar din lipsă de coerenţă în sistemul medical, din cauza amânării vizitei la medic sau pentru că pacienţii nu apelează mereu la cel mai bun specialist pentru afecţiunea respectivă?

Dr. Mihaela Leventer: Este şansa sau neşansa fiecăruia şi până la urmă, e o loterie mare să ajungi pe mâna bună. Chiar şi un foarte bun specialist poate să greşească. Greşeala face parte din activitatea noastră şi doar cine nu lucrează nu greşeşte, se spune. Dar cele mai multe cazuri le văd legate de ignorarea unor semne de boală. Văd adesea pacienţi care vin cu forme avansate de tumoră pentru că au ignorat semnele pielii, nu ştiu să-şi citească pielea. Recent, am avut 6 cazuri de melanom malign într-o singură săptămână, ceea ce este foarte, foarte mult, tumori care erau la vedere. 

Un caz era cu melanomul dezvoltat la nivelul genunchiului: pacientul îl vedea în fiecare zi cum creştea, de 3 ani se dezvolta ceva nou acolo şi nu s-a dus la doctor pentru că leziunea nu durea, nu dădea niciun fel de senzaţie specială de alertă. Întâlnesc adesea genul acesta de caz, la fel şi carcinomul bazocelular care este cea mai frecventă tumoră de piele, boală care se poate vindeca şi care ignorată, mutilează. Întâlnesc oameni care stau cu o leziune malignă, deci un cancer de piele pe nas de exemplu şi ajung la doctor abia când aripa nasului a fost perforată şi se vede clar că este distrusă sau când buza este tracţionată de o tumoră care se vede şi se dezvoltă în vecinătate. Deci cazurile acestea ignorate, cu evoluţie lungă, vin din necunoşterea semnelor pielii, din faptul că pacienţii nu ştiu că şi pielea este un organ care poate să producă un cancer (asta am aflat şi din studiul de percepţie pe care l-am făcut la nivel naţional), dar şi din teama de a se atinge de leziunea cutanată. E cea mai păguboasă mentalitate: spun “nu m-a durut şi de fapt, ştiu că e bine să nu te atingi de o aluniţă”. Sub numele de aluniţă, oamenii definesc tot felul de leziuni, fie ele benigne, maligne, de tip melanom sau carcinom. Pentru publicul larg, aluniţă este o bubă de care de obicei nu se ating pentru că au aflat ei că nu e bine.


CSÎD: Intrând în discuţii cu ei, bănuiesc că aflaţi mai multe despre psihicul lor, despre ce-i motivează să vină la doctor sau să nu vină. E românul lipsit de stimă de sine, nu are grijă de el? Îi este distrasă atenţia de la sănătate de familie, serviciu sau e doar teama de medic? De ce au grijă de orice, mai puţin de sănătate, de piele?


Dr. Mihaela Leventer: Din studiul de percepţie, am aflat că în concepţia multora, restul organelor pot să aibă cancer: de exemplu, recunosc riscul cancerulu pulmonar, a celui de sân, de colon, au auzit de asta şi dacă spui, da, sunteţi suspect de un cancer de stomac, primul gând este să ajung la chirurg să-mi scot de acolo cancerul şi apoi să fac tratamentul. Nu acelaşi lucru gândesc despre piele: faptul că pielea are o evoluţie tăcută o perioadă lungă de timp şi că majoritatea cancerelor nu au o evoluţie dureroasă, nu dau mâncărime, nu se întâmplă nimic, doar creşte ceva pe suprafaţa cutanată, îi determină să ignore situaţia. Al doilea motiv este că ani de zile, 40 de ani de asistenţă medicală gratuită îi face pe mulţi să creadă că nu merită atât de mult sănătatea lor. Mai degrabă îşi cumpără o maşină, un ceas care să arate într-un fel sau alte obiecte decât să investească în propria sănătate. Doar în situaţii extreme ajung să evalueze importanţa investiţiei în sănătate.



CSÎD: Revenind la discuţia despre piele, spuneaţi că nu dă semne. De ce oare organismul nu ne alertează şi nu transmite mai multe semnale în ceea ce priveşte pielea? E pielea un organ atipic?

Dr. Mihaela Leventer: Pielea dă semnale, dă semnale de la bun început, totul se desfăşoară la vedere, trebuie doar să ştii ce este normal şi firesc să fie pe piele, ce este fără risc şi ce este suspect. Şi pentru liniştea fiecăruia, ceea ce ţi se pare suspect trebuie văzut de un ochi avizat care poate să stabilească un diagnostic. deci nu trebuie să faci decât un control. Controlul sănătăţii pielii nu trebuie făcut doar dacă ai leziuni care cresc dramatic, ci şi dacă apare ceva nou, ceva ce nu ştiai, a apărut recent, datează de o lună şi nu s-a vindecat şi vrei să ştii ce este. Dermatologul este în serviciul pacientului şi poate să spună: e o leziune benignă, nu are niciun fel de risc. Poate fi de exemplu o înţepătură de insectă, poate fi o foliculită, o banală viroză cutanată, cum sunt papiloamele. Sau poate fi o cheratoză seboreică, o formă de îmbătrânire cutanată, sunt cele mai frecvente leziuni pe care le vedem pe piele. Şi da, poate fi ceva ciudat şi e mai bine să verific la laborator. Sau suspectez o leziune cu potenţial malign şi este mai bine să verificăm despre ce este vorba ca să ştim ce avem de făcut în continuare.



CSÎD: Cât de mult contează consilierea psihologică în vindecarea unui cancer?

Dr. Mihaela Leventer: Comunicarea cu pacientul este cheia succesului unui tratament şi sigur că medicul care ştie să seducă pacientul, să-l facă să urmeze sfaturile medicale este un medic implicat în problema pacientului. Sigur, medicul trebuie să fie un bun psiholog, sigur gândirea pozitivă este importantă ca să poţi să treci de şocul unei veşti proaste şi trebuie să-ţi strângi toată energia ca să parcurgi paşii de tratament şi să poţi să învingi boala. Însă cred că abordarea pacientului cu cancer cutanat trebuie făcută după protocoale de lucru bazate pe studiul a mii, zeci şi sute de mii de cazuri observate la nivel mondial şi care ne dau soluţia pe fiecare pas pe care trebuie să-l facem. Cel mai important lucru este rapiditatea cu care trebuie intervenit în anumite situaţii: de exemplu, văd că este un melanom, ştiu că trebuie să fac excizia pentru datele de biopsie ca să ştiu în ce situaţie mă aflu, după care, în timp util, pentru că ceasul ticăie, trebuie să ne încadrăm într-un plan de tratament pe care pacientul trebuie să-l parcurgă astfel încât să ajungă în zona de siguranţă. Şi asta înseamnă: excizia marginii de siguranţă sau ganglion santinelă sau introducerea tratamentului imunomodulant sau uneori chimioterapie. Deci sunt nişte paşi care trebuie făcuţi într-o anumită viteză ca să poţi să-i dai şansa unui pacient.



CSÎD: Deci e o stare de normalitate pe care trebuie să o induceţi cu argumente ştiinţifice.

Dr. Mihaela Leventer: Exact. Dacă pacientul optează pentru o variantă holisitică şi spune: ok, până aici, eu mai mult de atât nu vreau să fac, este dreptul lui. Nu pot să-l târăsc cu orice preţ în schema de tratament. Eu i-o pot recomanda, pot avea o pledoarie competentă şi exactă şi trebuie să şttţi că informarea exactă a pacientului este în acest moment legiferată. Nu am voie să-i spun familiei şi pacientului să-i spun: staţi liniştit, nu aveţi nimic. Există o lege prin care trebuie să-i spun pacientului şi dacă el este de acord, discut şi cu familia. Aliniarea la stilul de lucru occidental este benefică si pentru noi, cei care practicăm medicina, ne ajută să nu greşim dacă ne aliniem la protocoale. Dar este bine şi pentru pacient deoarece beneficiază de ceea ce statistic îi dă mail multe şanse.



CSÎD: Şi astfel îi convingeţi. Practic, stând de vorbă cu ei şi urmând protocolul, cei mai mulţi sunt convinşi să intre în tot procesul care înseamnă până la urmă tratarea cancerului.



Dr. Mihaela Leventer: Eu sunt de acord şi cu o a doua opinie, cu o a treia, sunt situaţii în care desfăşor un plan de tratament şi pacientul spune: mă mai gândesc. E foarte bine, se mai gândeşte, se duce şi în altă parte, mai întreabă şi de cele mai multe ori, se întoarce pentru procedura chirurgicală sau pentru cea medicală. Sau se poate opera în altă parte, sunt de acord şi cu asta, dar trebuie să facă lucrul ăsta.