Noutăți în tratamentul epilepsiei: medicamente, opțiuni chirurgicale, stimularea nervului vag, terapia genică

Peste 50 de milioane de oameni trăiesc, la nivel mondial, cu un diagnostic de epilepsie, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății. În Europa există peste 6 milioane de cazuri, în timp ce în țara noastră estimările indică aproximativ 500.000 de pacienți diagnosticați cu această afecțiune.

Despre cauzele apariției epilepsiei, metode de tratament medicamentos și chirurgical, dar și despre noi tipuri de terapii aflate în studii clinice aflăm de la Dr. Sandra Munteanu, medic specialist neurologie cu supraspecializare în epilepsie.

Citește și: Care sunt simptomele epilepsiei

Recomandări

Mărturii cutremurătoare ale pacienților cu epilepsie în România. „Eram angajat la o firmă și am făcut…

Epilepsia: tratamente moderne explicate de medicul Ioana Mândruță

Ce reprezintă criza epileptică

O criză epileptică este definită de apariția tranzitorie a unei simptomatologii determinată de  activitatea neuronală excesivă sau sincronă la nivelul creierului.

Epilepsia este astfel definită ca o afecțiune ce poate genera crize epileptice și poate determina unele consecințe biologice, psihologice și sociale.

Cauzele de apariție a epilepsiei

Când vorbim despre cauza epilepsiei, putem enumera multiple situații:

• cauze structurale (leziuni de tip tumori, atrofie hipocamp, malformație de dezvoltare corticală)
• cauze genetice (caz în care boala poate fi moștenită din familie sau putem vorbi despre mutații spontane)
• cauze infecțioase
• cauze metabolice
• cauze autoimune

Epilepsia este considerată rezolvată pentru persoanele care au avut un sindrom de epilepsie autolimitat dependent de vârstă, dar care au trecut acum de vârsta documentată sau pentru cei care nu au mai avut crize în ultimii 10 ani, fără medicamente pentru convulsii în ultimii 5 ani.

Citește și: Crizele false de epilepsie – cum le recunoaștem?

Tipuri de terapii medicamentoase antiepileptice

Mai mult de 20 de noi terapii medicamentoase antiepileptice au fost aprobate în ultimele decenii. Unele medicamente acționează asupra modului în care substanțele se deplasează în interiorul și spre exteriorul celulei.

Printre alte mecanisme de acțiune se numără, totodată, stimularea și inhibarea modului în care neuronii transferă informații prin intermediul unor substanțe numite neurotransmițători.

Unele medicamente de generație nouă acționează în mod diferit față de cele mai vechi, pe care le putem recomanda persoanelor la care nu se obține decât un control parțial al crizelor. Multe dintre medicamentele noi au o farmacocinetică mai simplă și efecte adverse reduse asupra funcției hepatice.

Medicația se alege în funcție de forma de epilepsie. Decizia asupra terapiei medicamentoase inițiale se ia în funcție de eficacitatea pe fiecare sindrom și tip de crize (focale, generalizate tonico-clonice, absente, mioclonii, epilepsii cu tulburări de dezvoltare). Unele medicamente sunt eficiente împotriva ambelor tipuri de crize (focale vs generalizate), altele au un spectru mai restrâns.

Cele mai notabile evoluții din punct de vedere medicamentos sunt aprobarea a două noi medicamente anticonvulsive, cenobamat și fenfluramină, și extinderea indicațiilor unor medicamente anticonvulsive. De asemenea, au fost studiate mai mult cauzele autoimune și fiziopatologia care stă la baza epilepsiei, fiind adesea aleasă imunoterapia pentru o gestionare mai bună.

Atunci când alegem tratamentul suplimentar pentru dubla terapie, aspectele de luat în considerare sunt eficacitatea și tolerabilitatea, frecvența administrării, proprietățile farmacocinetice, interacțiunile medicamentoase, bolile asociate si preferința pacientului.

Citește și: E adevărat că epilepsia afectează inteligența? Află adevărul

Două treimi din cazurile de epilepsie, rezistente la tratamentele medicamentoase

Cu toate aceste eforturi și multiple studii, epilepsia rămâne farmacorezistentă la aproximativ o treime din pacienți.

Pentru a stabili atitudinea terapeutică, este recomandată evaluarea într-un centru de tratament pentru epilepsie.

Putem discuta despre epilepsie farmacorezistentă când un pacient continuă să prezinte crize epileptice focale sau cu pierdere a stării de conștiență în urma administrării a două tratamente anticonvulsivante alese în mod corespunzător și bine tolerate. În astfel de cazuri, se caută abordări alternative de tratament, chirurgia epilepsiei sau neuromodularea fiind cel mai frecvent indicate.

O evaluare prechirurgicală este necesară pentru a identifica zona corticală care generează crize epileptice, care atunci când este îndepărtată, în multe cazuri, va duce la scăderea frecvenței crizelor sau dispariția acestora.

Inițial, este necesară în cele mai multe cazuri monitorizarea video-EEG prin înregistrarea crizelor habituale ale pacientului astfel încât să putem corela simptomatologia cu celelalte metode de diagnostic pentru a ajuta la localizarea zonei epileptogene.

În cazurile în care modificările structurale nu apar pe un IRM cerebral inițial, un IRM cu rezoluție mai mare și tomografia cu emisie de pozitroni (PET Scan) ar putea identifica leziuni mai subtile precum malformații de dezvoltare corticală.

Testarea neuropsihologică și imagistica funcțională ne pot ghida în căutarea unor posibile deficite postoperatorii și la localizarea cortexului elocvent.

Citește și: Dr. Dana Craiu – La prima criză de epilepsie, mulţi părinți cred că le moare copilul

Cum se tratează cazurile de epilepsie rezistente la medicamente

Diferite opțiuni chirurgicale sunt disponibile pentru epilepsia rezistentă la medicamente, inclusiv rezecția, ablația cu laser și neurostimularea prin VNS.

Chirurgia rezectivă poate fi posibilă fără studii EEG intracraniene dacă rezultatele prechirurgicale (EEG ictal și interictal, simptomatologia convulsiilor și RMN) sunt concordante cu regiunea pe care o considerăm responsabilă de generarea crizelor (ex. lobul temporal nondominant).

Avem la dispoziție diferite tipuri de rezecții (lobectomie, lezionectomie, ablație laser).

Hemisferectomia în cazul unor sindroame emisferice cu leziuni congenitale extinse, calosotomia, rezecția lobară/multilobară/hemisferectomia poate fi aleasă în cazul leziunilor atrofice, iar embolizarea și radio/microchirurgia pentru malformațiile vasculare.

Pentru fiecare pacient, trebuie să luăm în considerare raportul risc-beneficiu, evaluând reacții adverse, comorbidități psiho-sociale, calitatea vieții și riscul neurocognitiv postoperator.

Rezecția corticală focală poate fi luată în considerare în cazul în care zona care generează crize poate fi îndepărtată cu un risc minim de afectare a funcțiilor neurologice.

Evaluare prechirurgicală în epilepsiile farmacorezistente

Pentru cazurile selecționate de epilepsie rezistente la medicamente este utilizată tehnica de implantare a electrozilor de profunzime intracranian (SEEG), având ca obiectiv localizarea zonei epileptogene, confirmarea unei ipoteze și delimitarea cortexului elocvent prin stimulare.

În protocolul acestei evaluări prechirurgicale este inclusă și termocoagularea prin radiofrecvență a focarului epileptogen prin intermediul contactelor electrozilor plasați în zona respectivă.

Monitorizarea invazivă este de obicei necesară pentru localizarea și ajustarea rezecției astfel încât să evite cortexul elocvent. Procedurile chirurgicale variază de la rezecția leziunii cu îndepărtarea cortexului epileptogenic adiacent, la rezecție lobară și multilobară.

Terapiile cu dispozitive implantabile de neurostimulare sunt acum disponibile pentru pacienții cu epilepsie rezistentă la medicamente, care sunt supuși unei evaluări chirurgicale complete și se stabilesc criterii de excludere pentru chirurgia rezectivă.

Una din abordările stimulării paliative este neurostimularea cu RNS care utilizează un mic dispozitiv introdus în craniu, atașat la electrozi ce vin în contact cu regiunea epileptogenă. Aceștia sunt utilizați pentru a identifica debutul unei crize și pentru a stimula întreruperea acesteia.

Neurostimularea receptivă trebuie considerată o opțiune de tratament la cei cu convulsii care apar din cortexul elocvent și cel mult două focare suspectate de convulsii.

Citește și: PREMIERĂ MEDICALĂ Operaţii de implantare intracerebrală de electrozi pentru delimitarea şi ablaţia focarului epileptic, la un spital din România

Cum funcționează terapia cu stimulare vagală în epilepsie

Terapia cu stimulare vagală este de asemenea o opțiune pentru pacienții cu epilepsie multifocală, epilepsie generalizată sau cei care se opun sau nu prezintă criterii de includere pentru rezecție chirurgicală.

Stimularea nervului vag (VNS) implică implantarea unui dispozitiv similar cu un stimulator cardiac. Acest dispozitiv este conectat la nervul vag și transmite impulsuri electrice regulate în funcție de setarea unor parametri.

Pentru a fi considerați eligibili pentru tratamentul prin stimulare vagală, pacienții trebuie să aibă vârsta de minim trei ani, să aibă un diagnostic de epilepsie farmacorezistentă, fără indicație pentru tratamentul chirurgical curativ.

Un criteriu de excludere este considerat diagnosticul de epilepsie focală de cauză structurală cu indicație de terapie chirurgicală de tip lezionectomie, lobectomie sau hemisferotomie.

Totodată, bolile cardiace de conducere sunt considerate contraindicații pentru tratamentul prin stimulare vagală pentru că această metodă poate agrava anomaliile de conducere.

Pacienții pot fi evaluați în departamentul de neurologie pediatrică sau neurologie adulți în cadrul centrelor în care se desfășoară „Subprogramul de diagnostic și tratament al epilepsiei rezistente la tratamentul medicamentos” al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

În cazul pacienților care au tahicardie documentată la debutul convulsiilor și la care nu se poate aplica stimularea la cerere cu magnetul, poate fi luat în considerare un model VNS ce răspunde la ritmul cardiac.

VNS este de obicei bine tolerat, dar poate fi complicat prin disfonie (tulburări ale vocii) sau dificultăți de respirație.

Stimulare vagală neinvazivă

Având în vedere procedura invazivă necesară pentru implantarea VNS și efectele adverse asociate cu acesta, un sistem VNS transcutanat poate avea un avantaj în cazurile selecționate.

Stimulatorul transcutanat complet neinvaziv a început să fie utilizat și în Europa. Dispozitivul stimulează ramura auriculară a nervului vag printr-un stimulator mic, asemănător căștilor.

Terapia genică în tratarea epilepsiei

Terapia genică implică manipularea și modificarea materialului genetic al unei persoane pentru a trata sau a preveni boli ereditare sau dobândite. Scopul terapiei genice este de a corecta sau de a înlocui genele cu probleme din organism pentru a restabili funcția normală a celulelor.

Provocările în terapia genică pentru epilepsie includ asigurarea siguranței și specificității livrării genelor, evitarea efectelor adverse si nedorite în afara structurilor vizate și gestionarea răspunsului imun la vectorii virali. Implicarea mai multor gene în diferite forme ale epilepsiei o fac un domeniu complex de cercetare.

Printre tehnicile aflate în studiu putem enumera: înlocuirea unei gene, utilizarea unor molecule ARN pentru a inhiba expresia anumitor gene, modificarea canalelor ionice, neuroprotecția (introducerea unor gene care cresc rezistența la anumite leziuni și abilitatea de recuperare după crize) și prin vectori virali.

Optogenetica în tratarea epilepsiei

Optogenetica este o tehnică utilizată în neuroștiințe și biologie pentru a controla activitatea celulară folosind lumina. Această metodă combină tehnologia genetică cu tehnici de iluminare cu laser sau LED-uri pentru a manipula activitatea neuronilor și a altor celule într-un mod precis și controlat.

Optogenetica acționează asupra activității electrice prin introducerea proteinelor sensibile la lumină în interiorul neuronilor și astfel se încearcă controlul activității prin aplicarea luminii printr-o fibră optică introdusă în creier sau  printr-o metodă  externă non invaziva. Genele pentru anumite substanțe sunt transportate în organism după ce au fost introduse în ADN-ul unui virus, acesta fiind denumit vector viral.

Prin această tehnică,  devine mai puțin probabilă capacitatea neuronului de a declanșa un potențial de acțiune. De asemenea, se poate acționa asupra unor neuroni cu anumiți receptori (neuroni GABA) care ar putea determina inhibarea neuronală. Aceste metode sunt încă în studiu pe modele murine.

Cum au evoluat intervențiile chirurgicale pentru tratarea epilepsiei?

Chirurgia rezectivă rămâne principalul tip de procedură pentru epilepsia refractară, însă de-a lungul timpului au început să fie utilizate și anumite proceduri minim invazive, neuromodulatoare, proceduri de deconectare sau ablație, metode facilitate de progresele tehnologice apărute prin efortul echipelor multidisciplinare formate din neurologi, neurofiziologi, neurochirurgi, ingineri, programatori și fizicieni.

Chirurgia în zona lobului temporal este cea mai frecventă, iar deficitele de câmp vizual, cel mai frecvent o cvadrantanopsie superioară, reprezintă jumătate din toate deficitele neurologice permanente după rezecția lobului temporal și sunt în general bine tolerate.

Chirurgia pentru epilepsia lezională determinată printr-o modificare RMN responsabilă de apariția crizelor este asociată cu un rezultat mai bun al crizelor postoperatorii în comparație cu  epilepsia nonlezională neocorticală.

Ablația cu laser și radiochirurgia stereotactică sunt opțiuni minim invazive la care pot apela pacienții care sunt candidați pentru rezecție, dar nu doresc o craniotomie.

Pentru pacienți ce prezinta leziuni precum encefalocel (o mică herniere a unui lob, de cele mai multe ori pol temporal), se pot utiliza tehnici minim invazive de corectare a acestei modificări structurale la nivelul creierului.

În concluzie, tratarea epilepsiei este un domeniu vast și în continuă dezvoltare, care oferă pacienților numeroase opțiuni terapeutice pentru a controla și a gestiona această afecțiune complexă.

Metodele tradiționale, cum ar fi medicamentele antiepileptice, și-au demonstrat eficacitatea de-a lungul timpului, iar chirurgia și terapia VNS pot fi opțiuni importante pentru cazurile rezistente la tratament.

În același timp, tehnologii inovatoare precum terapia genică oferă noi perspective pentru pacienții cu epilepsie. Pe măsură ce cercetările continuă să avanseze, se deschid noi căi în îmbunătățirea calității vieții pentru persoanele afectate de epilepsie. Cu toate acestea, fiecare caz de epilepsie este unic, astfel încât abordarea individualizată este esențială pentru a găsi cea mai bună strategie terapeutică.