Prof. dr. Cătălin Copăescu: totul despre obezitate, epidemia care a cuprins o treime dintre oameni la nivel global INTERVIU

Excesul ponderal şi obezitatea reprezintă probleme vechi de sănătate ale omenirii, menţionate chiar de Hipocrate în scrierile sale. În timp, acestea s-au agravat şi au cuprins o treime din omenire. La ora actuală, se vorbeşte chiar de o epidemie de obezitate. Deşi obezitatea nu este contagioasă, reprezintă factor de risc pentru numeroase boli precum cele cardiovasculare, cancerul, diabetul şi multe alte afecţiuni. În aceste condiţii, de-a lungul timpului, s-au încercat diverse soluţii pentru a combate excesul ponderal, de la diete la programe de sport, până la medicamente şi intervenţii chirurgicale. Unele s-au dovedit a fi eficace, altele mai puţin. Am stat de vorbă cu prof. dr. Cătălin Copăescu, unul dintre medicii români care se ocupă de cazurile grave de obezitate în România, despre afecţiunea numită “obezitate” şi despre programele şi protocoalele care o pot trata.

CSÎD: Domnule profesor, ce este de fapt obezitatea?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Obezitatea este o boală care determină multe comorbidităţi, consecinţe care dezechilibrează funcţiile vitale ale organismului. Ştim de foarte multă vreme ceea ce se întâmplă cu pacienţii care au kilograme în plus. Menţiunile în scrierile lui Hipocrate de acum peste 2000 de ani erau clare: o persoană care are mai multe kilograme are un risc de a muri mai rapid. De 70, 80 de ani, firmele de asigurări avertizau pacienţii care au kilograme în plus ar trebui să plătească mai mult pentru asigurarea de sănătate. Şi încă de dinaintea celui de-al doilea Război Mondial, o mare companie de asigurări le spunea celor cu exces ponderal că nu-i asigură dacă nu fac exerciţii fizice, dacă nu au grijă la ce mănâncă, pentru că aveau costuri de tratament mult prea mar. Deci ştim de foarte multă vreme că sunt astfel de probleme.

Recomandări

Dr. Florin Ioan Bălănică: despre obezitate şi efectele sale grave INTERVIU EXCLUSIV

Dr. Adrian Mina: legătura dintre obezitate şi carii

La nivel mondial, discutăm despre o treime de persoane cu exces ponderal, printre care sunt şi cei care au obezitate, obezitate morbidă, superobezitate morbidă. O treime dintre persoane au o greutate normală, iar cealaltă treime sunt subponderali. La nivel global, există o încărcare mare de persoane cu obezitate. Din păcate, doar în urmă cu 20 de ani, OMS, printr-un task force dedicat, a stabilit că obezitatea este o boală şi de aici au fost generate şi programe terapeutice care să includă eforturile tuturor sistemelor medicale ca să prevină această boală. Altfel spus, este o afecţiune care are consecinţe dramatice asupra speranţei de viaţă şi calităţii vieţii pacienţilor şi abia în ultimii ani, încercăm să facem ceva mai mult. Majoritatea pacienţilor beneficiază de diete, aşa cum se întâmpla şi în urmă cu 2000 de ani, de activitate fizică aşa cum de multă vreme recomandăm şi prea puţine soluţii terapeutice care să o compenseze.

Medicamentele şi eficacitatea lor în obezitate

CSÎD: Care sunt aceste soluţii pe care le-aţi menţionat?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Vorbim despre medicamente care  influenţează senzaţia de foame şi senzaţia de saţietate, sau care reuşesc să accelereze tranzitul intestinal astfel încât ceea ce mâncăm să se elimine mai repede şi să nu se absoarbă integral. Acolo lucrează deocamdată majoritatea medicamentelor. Există în ultima decadă şi medicamente care sunt inspirate de cercetările care s-au făcut pe pacienţii bariatrici deoarece scăderea ponderală în urma operaţiei bariatrice este spectaculoasă, cu un confort foarte bun al pacienţilor şi care acţionează prin interferarea cu circuitele fiziologice care declanşează senzaţia de foame şi de saţietate.

Este mult mult dincolo de percepţia mecanicistă prin care micşorăm o parte a unui organ sau limităm accesul alimentelor la pacientul respectiv. Dacă zicem boală, înseamnă că avem nişte simptome. Simptomele acestei boli sunt observate la persoane care nu au deocamdată kilograme în plus, înainte de a avea obezitate. Aici fac excepţie pacienţii care au boli genetice, tulburări de comportament alimentar în genul bulimia nervosa sau sindrom Prader-Willi. Noi însă discutăm de marea majoritate a persoanelor normale, cu greutate normală înainte de fi obezi. Acestor persoane li se identifică două elemente foarte importante care sunt şi semnele acestei boli: senzaţia de foame exagerată şi senzaţia de foame întârziată. Dacă nu putem controla aceste semne ale bolii, orice tratament care intră în discuţie va avea mai devreme sau mai târziu eşec.

CSÎD: Deci obezitatea este o boală care se instalează înaintea kilogramelor în plus?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Evident. Ceea ce vedem noi, excesul ponderal este consecinţa acestei boli. Adică noi putem “ştampila” un pacient că are obezitate văzându-l, dar cadrul care va determina această manifestare clinică este instalat cu mult înainte. Unui pacient care are o astfel de boală manifestă îi putem oferi exerciţii fizice, dietă, medicamente, putem să-l angajăm într-o formă contractuală ca el să mănânce puţin, dar nu putem interfera cu ceea ce înseamnă din punctul lui de vedere boala, adică senzaţia de foame şi senzaţia de saţietate. În faţa unui platou cu alimente apetisante, un pacient, care s-a angajat că va mânca foarte puţin pentru că trebuie să slăbească, pentru că aşa-i spun doctorul şi toţi din familie, şi aşa vrea şi el, poate să comande mâinilor să nu ia din farfurie, le poate lega la spate, dar nu poate comanda creierului că nu-i e foame. E o distincţie foarte importantă.

Efectul chirurgiei bariatrice în obezitate

CSÎD: Ce poate face chirurgia bariatrică pentru aceşti pacienţi?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Tratamentele chirurgicale interferează cu circuitul neuro-entero-hormonal care determină la nivel hipotalamic senzaţia de foame. Aşa cum noi avem o temperatură constantă indiferent de ce temperatură avem afară (avem 36 de grade indiferent dacă afară e cald sau frig), aşa se reglează senzaţia de foame şi cea de saţietate, plecând de la informaţii care se preiau de la nivelul tubului digestiv care este un sistem extrem de complex, nu este doar o magazie pentru alimente. De la acel nivel, receptorii neuronali trimit impulsuri către hipotalamus, în nucleul arcuat, unde există centrul foamei şi cel al saţietăţii. Tot acolo ajung şi informaţii transportate de către entero-hormonii care se produc la nivelul tubului digestiv şi, prin sânge, acestea modifică reacţia acestui centrilor hipotalamici care mai departe, comandă ceea ce pacientul manifestă: îi este foame, este sătul ş.a.m.d.

Efectul chirurgiei nu a fost unul preconizat. S-a plecat de la ocolirea tubului digestiv, bypass-ul jejunoileal care se făcea în anii ’50, ’60, ’70 care slăbea spectaculos pacienţii, care îi ajuta să-şi controleze foarte bine senzaţiile. Însă riscul consecinţelor malabsorbtive acestor operaţii (ei pierdeau mult mai mult decât avea nevoie organismul) au făcut ca aceste operaţii să fie mult limitate şi în ultimii 30 de ani, să discutăm despre variante care sunt mult mai uşor de tolerat şi cu consecinţe legate de procedură infinit reduse faţă de acele operaţii. Deci discutăm de 70, 80 de ani de încercări de a realiza diferite variante de proceduri bariatrice, perioadă în care au fost perfecţionate tehnicile operatorii, perioadă în care am aflat cum să gestionăm mai bine din punct de vedere anestezic riscul la care supunem astfel de pacienţi, care au o listă întreagă de comorbidităţi. Şi am ajuns astăzi să avem o listă relativ scurtă de intervenţii chirugicale, care sunt verificate de peste 20 de ani în ceea ce priveşte efectul lor asupra organismului şi eficienţa lor asupra controlului metabolic, asupra controlului obezităţii printre altele.

Obezitatea şi mecanismele saţietăţii

CSÎD: Ce alte efecte poate avea obezitatea în organism?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Obezitatea vine la pachet cu mai multe boli: sunt cele cardiovasculare, respiratorii, este diabetul, sunt alte boli metabolice cum ar fi guta, dislipidemia, sunt dezechilibre hormonale cum ar fi insuficienţa ovariană la tinerele femei care nu pot să procreeze, sunt boli articulare, sunt boli degenerative la nivelul ficatului, pancreasului şi al altor organe care pot suferi la un moment dat transformări neoplazice. Este o listă foarte lungă de modificări organice, funcţionale care scurtează speranţa de viaţă a pacienţilor, adăugând acestora o modificare dramatică la nivelul calităţii vieţii acestor pacienţi în plan personal, în plan profesional, în activităţile domestice şi sociale. Toate acestea sunt şi obiectivele unui program care ar trebui să vizeze scăderea ponderală şi controlul metabolic. El se numeşte în toată lumea program de chirurgie bariatrică şi metabolică.    

CSÎD: Medicamentele nu au reuşit să controleze acel mecanism al saţietăţii?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Medicamentele au reuşit să controleze pentru o perioadă scurtă de timp aceste simptome ale pacienţilor, Medicamentele au fost inspirate de cercetările făcute pe pacienţii operaţi de obezitate morbidă. Şi au fost constate anumite modificări în planul secreţiilor enterohormonale. Şi atunci când s-a dovedit că aceste modificări sunt sigure, s-au identificat medicamentele care pot fi inhibitori pentru hormonii respectivi astfel încât această medicaţie să acţioneze similar cu chirurgia bariatrică. Numai că organismul a arătat foarte rapid că are procese adaptative pentru aceşti inhibitori. Şi foarte rapid a compensat efectul terapeutic. Şi asta a împins medicina mai departe pentru a identifica şi alţi enterohormoni. Acum ne aflăm în situaţia în care chirurgia bariatrică acţionează interferând cu aceste circuite, anulând anumite răspunsuri pe care ar trebui să le primească creierul de la tubul digestiv şi comenzi pe care ar trebui să le dea creierul către tubul digestiv prin intermediul unor substanţe pe care nu le cunoaştem în întregime. Trebuie să spunem acest lucru. În ultimii 30 de ani, au fost descoperite cel puţin 30 de noi substanţe care interferează cu acest circuit. Lor li se adresează acum 5,6 substanţe medicamentoase, principii farmacologice, sunt puţine deocamdată, sunt încă în studiu, dar nu acoperă întreaga gamă. Aceasta înseamnă că organismul are o complexitate mult peste ceea ce ştim noi. Putem spune că da, chirurgia bariatrică interferă cu aceste circuite, acţionează foarte eficient şi nu ştim cum, ne putem asuma asta. Putem înţelege că efectul acestor proceduri chirurgicale este benefic pentru organism, ştim asta, este demonstrat din toate punctele de vedere, avem un răspuns terapeutic manifestat astfel. De exemplu, pacienţii nu mai au nevoie de tratament pentru diabet, deci se îndreptă glicemia. Se diminuează nivelul grăsimilor din tot corpul, se îndepărtează grăsimile din ficat şi nu mai avem steatoză hepatică, respiraţia este mult mai bună. Sunt clare toate aceste beneficii, de la funcţiile organelor până la condiţia psihică, depresie, până la calitatea vieţii acestor pacienţi.
 

Efectul slăbirii asupra colesterolului şi trigliceridelor

CSÎD: Se normalizează şi colesterolul şi trigliceridele?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Da, inclusiv acestea se normalizează. Există un interval de timp diferit pentru toate aceste remisiuni, de la câteva zile (mă refer la diabet, glicemia fiind normală înainte ca pacientul să fi apucat să slăbească măcar un kilogram) până la remisiunea problemelor cardiovasculare (depinde de cât de amplă a fost suferinţa), în funcţie de numărul de kilograme pe care le pierde pacientul după 3, 6, 8 sau 10 luni. La câteva luni, se îmbunătăţeşte semnificativ respiraţia, iar toate condiţiile care au impus intervenţia chirurgicală sunt ameliorate de obicei în primul an. Urmează o perioadă în care toate aceste funcţii sunt păstrate în intervalul de normalitate atâta vreme cât intervenţia chirurgicală este activă.

CSÎD: De ce n-ar mai fi activă intervenţia chirurgicală? De ce se îngraşă la loc unii pacienţi?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Noi interferăm cu aceste circuite neuroendocrine, dar organismul are capacitatea de a compensa ceea ce modificăm noi şi, în timp, după 4,5 ani de la intervenţia chirurgicală, se reinstalează progresiv senzaţia de foamea, acele circuite pe care noi le interceptăm la nivelul tubului digestiv încep să fie din nou active. Dacă nu ar fi o astfel de adaptare, probabil că pacienţii ar slăbi după o intervenţie chirurgicală până când ar ajunge în zona patologică. Or nu se întâmplă asta. Ei scad în greutate doar excesul ponderal: dacă au avut 20 de kilograme în plus, atât scad. Dacă au avut 150 de kilograme, atunci aceasta este ţinta pentru noi. Niciodată nu ajung în zona de subponderal, niciodată nu ajung în zona de patologic cu intervenţiile chirurgicale pe care le avem astăzi în oferta medical recomandată. Acum, nu mai discutăm despre operaţiile care se făceau în urmă cu 70 de ani care au fost abandonate tocmai pentru că induceau consecinţe greu de controlat din punctul de vedere al pacienţilor.
 

Beneficiile chirurgiei bariatrice în obezitate

CSÎD: Dar se ştie la ora actuală de ce aceste mecanisme de foame/saţietate intră în normal după ce se slăbeşte greutatea optimă?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Un pacient care trece printr-o astfel de operaţie are în continuare senzaţia de foame, dar aceasta este foarte diminuată. Şi ea se menţine la acest nivel o lungă perioadă iar saţietatea,  satisfacţia care se instalează după ce mănâncă puţin, acea împlinire care-ţi spune printr-o comadă fiziologică faptul că nu trebuie să mai mănânci, se instalează precoce. Organismul are nişte nevoi care sunt într-adevăr particulare şi care se normalizează pentru fiecare dintre pacienţi. Un pacient cu obezitate morbidă are o anumită senzaţie de foame, în timp ce o persoană cu o greutate normală are o altă senzaţie. Teoretic.

Dar sunt şi persoane care au o greutate normală, dar care au o senzaţie de foame foarte agresivă şi pe care şi-o compensează sau şi-o controlează cu foarte mare greutate. Senzaţia de foame vine intrinsec pentru că, de cele mai multe ori, unele persoane au o particularitate, au nişte centri ai foamei mai activi şi, în majoritatea cazurilor un stomac foarte mare. Aceste persoane îşi produc vomă uneori. Şi ei sunt la un pas de bulimia nervosa care uneori este calificată exagerat. De obicei, e vorba despre femei în aceste situaţii. Ele mănâncă, ştiu sigur că nu vor să crească în greutate şi îşi provoacă vărsătură. Şi fac asta ani de zile. Şi-şi induc suferinţe. Şi aceste persoane pot fi ajutate astăzi prin operaţie. Cu alte cuvinte, indicaţia pentru chirurgia bariatrică nu este doar apanajul unor persoane care se deplasează în cărucior şi nu pot să iasă din casă, cu o listă de comorbidităţi, pensionaţi de la 40 de ani, cu o speranţă de viaţă limitată.

CSÎD: Deci practic sunt nişte mecanisme neuropsihoendocrine cu un impact deosebit asupra saţietăţii şi sănătăţii?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Cu acestea interferează chirurgia bariatrică. Din păcate, aceste lucruri nu se cunosc, este o privire mecanicistă de genul “îţi tai o parte din stomac”. Chiar colegi medici interpretează situaţia oarecum cu dificultate sau printr-un filtru destul de greu permisiv pentru astfel de operaţii pentru că le spun pacienţilor: “Dar de ce să te operezi? Pentru diabet? Asta nu are niciun fel de logică, diabetul are legătură cu pancreasul, iar tu îţi tai din stomac?”. Circuitele la care am făcut referire dau comandă pancreasului în privinţa secreţiei de insulină. Aceasta este de cele mai multe ori fiziologică pentru pacienţii cu diabet zaharat de tip 2. Însă aceşti pacienţi au insulinorezistenţă din cauza obezităţii şi a acestor circuite neurohormonale care blochează activitatea periferică şi centrală a insulinei. Dacă întrerupem aceste circuite, insulina endogenă fabricată de pancreas va fi activă.

Aşa se întâmplă ca, la câteva zile de la operaţie, pacientul să nu mai aibă nevoie de insulină exogenă, să o folosească pe cea endogenă care şi aşa era în exces. Un pacient care are insulină în exces are o senzaţie de foame exagerată. Insulina este un hormon anabolizant care creşte pofta de mâncare. Crescând pofta de mâncare, se acumulează mai multă grăsime, grăsimea împiedică activitatea insulinei şi ajungem într-un cerc vicios. Dacă venim cu insulină din afară, creştem şi mai mult senzaţia de foame, pacientul trebuie să mănânce şi ce să vezi, pacientul care e în tratament cu insulină şi care trebuie să slăbească, va creşte în greutate. Şi medicii se supără şi îi ceartă pe pacienţi, iar aceştia nu mai merg la medic.
 

Obezitatea la copii

CSÎD: Aceste tulburări ale mecanismelor implicate în obezitate pot fi depistate în stadiu incipient? Cât de important este acest lucru în cazul copiilor?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Acestea pot fi identificate. În prima parte a vieţii copiilor, aceste mecanisme dereglate sunt asociate cu diverse afecţiuni genetice care fac ca aceşti micuţi să nu aibă senzaţia de saţietate şi să mănânce foarte mult. Ei pot ajunge la 5 ani la 80 de kilograme. Chiar şi în aceste cazuri, intră în discuţie intervenţiile chirurgicale. Se pot face începând cu vârsta de 3 ani.

În experienţa noastră, cel mai mic copil operat avea 8 ani la momentul intervenţiei chirurgicale. Dar operaţia nu este prima opţiune, evident. Iar copiii trebuie evaluaţi pentru că un copil cu kilograme în plus nu e un copil sănătos. De obicei, bunicii manifestă o dragoste exagerată şi îi îndoapă pe copii, care dacă mănâncă tot, primesc şi desert, adică un plus de calorii. Întâlnim obezitatea într-un procent îngrijorător. Dar această situaţie nu e numai în România. Europa are un procent de 25 la sută supraponderali şi cu obezitate.

CSÎD: Până la urmă, stilul modern de viaţă, prin alimentele hipercalorice şi lipsa activităţii fizice, este factor favorizat şi nu cauza obezităţii?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Acest cadru social în care trăim cu toţii este un pericol pentru noi toţi, neselectiv. Aşa cum respirăm un aer care ne poate intoxica pe toţi şi ne afectează pe toţi, aşa avem acces la alimentele hipercalorice, indiferent de statusul nostru ponderal. O parte dintre noi au această evoluţie şi se îngraşă, o parte se menţin. Aceia care se îngraşă au condiţia bolii. Probabil că dacă acestora nu le-am oferi suficiente calorii nu se vor îngrăşa. Dar unei persoane care nu are o foame exagerată şi care nu se satură greu, poţi să-i dai câte de multe alimente pentru că nu le va consuma.

Deci e o relaţie între atractivitate şi elementul de atracţie, deci e un impuls fiziologic pentru ca el să mănânce mai mult, este o condiţie dezvoltată genetic în sute de mii de ani prin care organismul doreşte să acumuleze tot mai mult pentru situaţia în care nu va avea de mâncare şi este complet indaptat situaţiei în care acum avem acces mult mai uşor la hrană. Din acest punct de vedere, nu suntem apăraţi. Dar unii dintre noi au un risc de boală potenţial manifestă mult mai mare. Şi aceştia sunt cei cu obezitate. Sigur că ar fi foarte bine să putem identifica cât se poate de devreme cine sunt aceste persoane şi cum să le tratăm. Ar fi foarte bine. Nu avem încă instrumentele, suntem încă în cercetare, dar există şi o ofertă chirurgicală pentru astfel de persoane. De ce ne gândim tocmai la chirurgie? Pentru că până la o probă contrarie, nu există o alternativă mai eficientă şi mai durabilă. Toate alternativele conservatoare pentru astfel de pacienţi, dietă, medicamente, sport şi-au dovedit ineficienţa mai devreme sau mai târziu. Or obezitatea tratată chirurgical reuşeşte să fie compensată şi chiar dacă avem recăderi după un număr de ani, beneficiem de un interval liber de  mulţi ani în care organismul a avut funcţiile în zona de normalitate. Avem deja studii îndelungate apropo de succesul terapeutic.

Obezitate şi speranţa de viaţă

CSÎD: Iar numărul mare de ani fără obezitate este corelat şi cu o speranţă mai bună de viaţă?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Da, pentru că obiectivele noastre sunt speranţa de viaţă şi calitatea vieţii. Dacă putem trata, controla bolile care scurtează speranţa de viaţă, atunci creşte speranţa de viaţă. Şi aici există şi o trimitere către boli foarte grave determinate de obezitate precum cancerul. Şi dacă nu mai avem obezitate, scăpăm de un factor de risc pentru cancer şi din acest punct de vedere, incidenţa cancerului e mai mică la persoanele care s-au operat. Trebuie să privim chirurgia obezităţii ca pe o parte integrantă a unui program, program în care admitem astăzi persoane care nu au neapărat obezitate morbidă. Aceasta pentru că riscul anestezico-chirurgical este astăzi mai mic decât pentru colecistectomie, este echivalent cu complicaţiile unei apendicectomii.

Cum s-a ajuns aici, plecând de la un risc infiorător pentru aceşti pacienţi pe care nu voia nimeni să-i pună pe masa de operaţie în urmă cu 30 de ani pentru că exista un risc de 5 la sută să decedeze, 25 la sută să facă o complicaţie foarte gravă? Tratamentul chirurgical era avut în vedere doar dacă nu exista alternativă. Se lua foarte greu decizia pentru o intervenţie chirurgicală bariatrică. Or astăzi, intrând într-un detaliu protocolar care defineşte activitatea unui centru dedicat acestor pacienţi, în care fiecare virgulă din acest program este analizată şi îmbunătăţită, s-a ajuns la nişte rezultate excepţionale, cu o rată a complicaţiilor sub 1 la sută în centrele de excelenţă în chirurgie bariatrică şi metabolică. 2, 3 pacienţi dintr-o mie pot avea complicaţii, iar rata mortalităţii este de 20 de ori mai mică decât rata complicaţiilor. Asta înseamnă că ne putem adresa pacienţilor mai devreme, înseamnă că ne putem adresa copiilor, adolescenţilor, persoanelor care au 15 kg în plus, persoanelor care au peste 70 de ani, persoanelor care au zeci de intervenţii chirurgicale înainte, care au o suferinţă foarte amplă şi un risc chirurgical foarte mare. Pacienţii se recuperează foarte rapid, stau 2,3 zile internaţi în spital şi atunci dacă punem în balanţă riscurile cu beneficiile, există mai multe riscuri dacă pacienţii rămân neoperaţi decât dacă se operează.

CSÎD: Multe voci susţin că operaţia trebuie făcută doar dacă indexul de masă corporală depăşeşte anumite valori. Mulţi se întreabă dacă nu cumva înainte de a face operaţia, e bine ca pacienţii să ţină dietă, să facă sport etc. Şi atunci vă întreb ce recomandă intervenţiile sub indexul de masă corporală de obezitate morbidă: experienţa. protocoalele internaţionale, evoluţia tehnicilor chirurgicale, a anestezicelor, a medicamentelor?

Prof. dr. Cătălin Copăescu: Toate acestea sunt în dinamică şi vă voi descrie istoria. Indicaţia pentru chirurgie bariatrică a fost stabilită în 1991, în condiţiile în care operaţiile se făceau pe cale deschisă, în condiţiile anesteziei de la vremea respectivă, ale cunoaşterii ştiinţifice, al întregului proces metabolic, al circuitelor neuroenterohormonale. Atunci nu exista chirurgie laparoscopică. La acea dată, s-a stabilit că un pacient trebuie operat dacă are indice de masă corporală 40 kg/m2, adică obezitate morbidă, dacă a dovedit timp de 5 ani că nu a reuşit să scadă în greutate şi că are voinţa necesară, dacă nu are boli asociate, boli psihice şi alte boli grave care ar putea fi o listă lungă de contraindicaţii. Limitarea era foarte strictă pentru data respectivă. Între timp, au evoluat foarte mult tehnicile chirurgicale, anestezia, cunoaşterea noastră.

Acel bine-cunoscut hormon al foamei, Grelina, a fost descoperit în 2000. Şi este unul dintre primele succese importante stimulate de  chirurgia bariatrică. Şi acum sunt multe alte substanţe descoperite între timp. Deci toate au evoluat, iar comunitatea medicală a deschis graniţele către pacienţi din afara limitelor 18-60 de ani. Multe dintre limite au fost modificate în ultima perioadă astfel încât operăm pacienţi care au indice de masă corporală 30 cu comorbidităţi. Sau au 30, cu exces ponderal reprezentat de grăsime şi nu de muşchi. Sau au o condiţie de bulimia nervosa sau o problemă respiratorie. Până la urmă, indicele de masă corporală este neselectiv, este o formulă propusă în Belgia acum 150 de ani pentru studiul populaţional. Un culturist poate fi încadrat la indicele de masă corporală 40 (obezitate morbidă), deşi el nu are niciun pic de grăsime, ci doar muşchi.

Şi atunci, astăzi avem filtre diferite de diagnostic din perspectiva compoziţiei corporale. Şi dacă ai o compoziţie corporală anormală în grăsime, atunci există indicaţie de chirurgie. Vârsta nu mai este o limitare: la ora actuală, operăm şi copii, şi pacienţi în vârstă, bolile asociate care contraindică operaţia sunt tot mai puţine. La ora actuală, vorbim de două contraindicaţii: abuzul de droguri şi cazurile când nu putem creşte speranţa de viaţă (de exemplu, avem un pacient cu obezitate morbidă, cu un cancer apărut pe fondul obezităţii morbide). Altfel, nu există nicio altă contraindicaţie in centrele de excelenţă dedicate acestui tratament. Facem operaţia şi înainte de un transplant, facem operaţii pentru patologii care nu pot fi tratate altfel. Din punct de vedere medical, noi am ridicat această barieră legată de indicele de masă corporală care este o măsură neselectivă şi nedreaptă. Dacă la o persoană cu 10 kilograme în plus, evaluarea îmi arată că aceasta are un procent de 50 la sută de grăsime din greutatea totală în loc de 25 la sută, atunci e posibil să aibă nevoie de o intervenţie chirurgicală. Dacă are 10 kilograme în plus şi are diabet zaharat de tip 2, poate beneficia de o intervenţie chirurgicală.

Şi atunci recomandăm operaţia în condiţiile în care un pacient complet este investigat într-un centru dedicat, unde condiţia de risc anestezico-chirurgical este foarte redusă, în condiţiile în care pacientul dovedeşte că este compliant pentru respectarea regulilor din program (trebuie să vină la controale, trebuie să fie evaluat după operaţie, trebuie să ia vitamine, minerale, ca să evite anumite dezechilibre ca urmare a faptului că pacientul va mânca mai puţin). Particularitatea fiecăruia dintre noi este de a avea nevoi nutriţionale, vitaminice şi minerale diferite care pot fi dezechilibrate ca urmare a unei intervenţii chirurgicale. Şi până ajungem la echilibru care e la finalul primului an, pacienţii pot avea dezechilibre. Aşa că nu pot fi operaţi oriunde. Nu orice sală de operaţie care are aparat de anestezie generală şi masă de operaţie poate  fi cadrul de realizare a unor intervenţii bariatrice. Iar aceasta este o capcană în care cad atât medici, cât şi pacienţi. Din punctul de vedere al comunităţii profesionale, noi nu permitem operaţia în afara centrelor specializate. Dar există un legiuitor care nu restricţionează dreptul de a opera al celor care nu sunt specializaţi în bariatrie. Deci dacă nu e interzis prin lege, ei consideră că e permis. Există norme, condiţii publicate la nivel internaţional de 25 de ani, despre cum trebuie să arate un centru unde se operează pacienţii bariatrici, ce pregătire trebuie să aibă un chirurg care operează pacienţi bariatrici. Ele sunt publicate, dar nu sunt asumate de multe ţări.

Costurile operaţiilor bariatrice

CSÎD: Ce ar trebuie să ştie aceşti pacienţi despre momentul intervenţiei chirurgicale? Mulţi poate că ar fi tentaţi din cauza investiţiei să apeleze tot la metodele clasice, diete, sport etc.

Prof. dr. Cătălin Copăescu: În primul rând, aceste persoane ar trebui să conştientizeze că trebuie să facă ceva, e bine să înceapă cu metode conservatoare, dietă, sport, inclusiv pastile, iar dacă acestea eşuează, e bine să ştie că intervenţiile chirurgicale bariatrice în centre dedicate, pot fi însoţite nu doar de beneficiu, ci şi de o rată foarte mică de cimplicaţii asociate. Adică să nu se teamă să se îndrepte către o astfel de altenativă. Acesta este cadrul general. Avem noi o ofertă consistentă pentru astfel de persoane? Nu. În lume, dintre cei care au nevoie să se opereze, nu se operează nici 0,5 la sută. De ce? Pentru că nu avem suficiente centre, pentru că nu avem suficienţi specialişti, pentru că nu avem suficienţi bani, pentru că nu avem educaţia medicală să-i îndrepte către aceste metode, pentru că nu-i putem monitoriza.

Există o limitare operaţională, există o limitare educaţională la care noi acum lucrăm. Noi comunitatea medicală din România am decis că trebuie să avem o ofertă medicală pentru români şi ne-am propus să creăm un model care să poate fi replicat în orice spital, indiferent de forma de proprietate, un model fără compromis, care este un centru dedicat chirurgiei bariatrice şi metabolice. Şi aşa se întâmplă că în centrul nostru, în fiecare lună, sunt medici din străinătate care vin să vadă cum suntem organizaţi astfel încât să avem rezultate atât de bune pe care comunitatea internaţională deja le cunoaşte, cu un volum de peste 1000 de pacienţi pe an. Suntem în top european şi mondial în privinţa rezultatelor, cu singura diferenţă că ei folosesc fonduri publice sau pe cele ale unor asiguratori privaţi care compensează cheltuielile legate de pacienţi. În cazul nostru, sunt foarte puţini pacienţi care beneficiază de asigurările private. Ceilalţi fac credite, fac eforturi foarte mari. La ei, a ajuns informaţia că sunt într-o cursă permanentă cu bolile care se instalează şi realizează că nu vor putea rezista până când va exista o acoperire a unui asigurator sau a statului. Ei fac nişte eforturi, e o investiţie până la urmă. Băncile oferă creditare pentru aşa ceva, sunt rudele care realizează că trebuie ajutată persoana respectivă, sunt colegii de serviciu care contribuie la nevoile pe care le are punctual persoana respectivă şi ajung să depăşească acest obstacol şi să se califice pentru o viaţă normală, îmbunătăţindu-şi calitatea vieţii şi crescându-şi speranţa de viaţă. Dintre cei pe care-i operăm, probabil că aceia pentru care nota de plată pentru un astfel de demers terapeutic nu presupune eforturi foarte mari reprezintă un procent minoritar dintre pacienţi. Majoritatea fac eforturi foarte mari.