România, în criză de medicamente esențiale pentru preeclampsie, o complicație cu risc major pentru gravidă și făt

Deși aproximativ 10% dintre româncele însărcinate dezvoltă preeclampsie, o condiție medicală care crește semnificativ riscul de mortalitate maternă, dar și pe cel de naștere prematură, retard de creștere sau chiar deces al fătului, autoritățile și firmele producătoare nu par să acorde atenția cuvenită acestei probleme, având în vedere penuria de medicamente din farmacii.

Dezvoltăm acest subiect cu doctor Natalia Pătrașcu, medic primar cardiolog, membru al Societății Europene de Cardiologie și al Societății Internaționale pentru studiul tensiunii arteriale în sarcină (ISSHP).

Ce este preeclampsia. Cauze și factori de risc

Ce este preeclampsia și cât de frecventă este în rândul gravidelor din România?

Recomandări

Nașterea la domiciliu naște drame. Avertismentul medicilor privind trendul periculos de a naște acasă, fără asistență…

Ce înseamnă sarcină cu risc? Problemele de sănătate pe care le poate avea gravida sau fătul…

Preeclampsia reprezintă o complicație serioasă strict asociată sarcinii, în care creșterea tensiunii arteriale se însoțește de afectarea mai multor organe vitale: rinichi, cord, vase de sânge, ochi, ficat, creier. Totodată, întrucât singura terapie curativă cunoscută până în prezent este terminarea sarcinii, preeclampsia înseamnă deseori naștere de feți prematuri cu toate complicațiile, morbi-mortalitatea și cheltuielile de sănătate derivate.

La nivel mondial, se estimează o prevalență a preeclampsiilor în jur de 8% din totalul sarcinilor, existând diferențe între rase și zone geografice. Nu cunosc să avem în acest moment o statistică oficială în România, dar din experiență proprie estimez că prevalența este de cel puțin 10%.

Care sunt cauzele și factorii majori de risc implicați în apariția acestei patologii?

Cauzele sunt incomplet cunoscute, fiind însă cu siguranță implicați factori genetici, un status inflamator și o formare deficitară a vascularizației placentei.

Factorii de risc recunoscuți sunt:

• vârstele extreme (și știm că România are cel mai mare număr de mame minore din Europa și, pe de altă parte, numărul femeilor care obțin sarcini peste 40 de ani este în creștere);
• hipertensiunea preexistentă;
• diabetul zaharat;
• obezitatea;
• bolile autoimune;
• tehnicile de reproducere asistată de tipul fertilizării in vitro.

Măsuri pentru reducerea riscului de preeclampsie în sarcină

Cunoscându-se acești factori de risc, putem vorbi despre măsuri de prevenție care pot fi aplicate înainte de apariția sarcinii și pe parcursul acesteia pentru a reduce riscul de preeclampsie și complicațiile asociate? 

Categoric, da! Scăderea în greutate în cazul obezității, limitarea aportului de sare, activitatea fizică moderată constantă sunt esențiale.

Apoi, odată sarcina obținută, există în prezent, în afara efectuării clinice a bilanțului de risc, posibilitatea dozării din sânge a unor factori pro- și antiangiogenici (raportul sFLT/PlGF) ce prezice cu destulă acuratețe riscul de dezvoltare a preeclampsiei.

Datele ultimilor ani au arătat un rol esențial al profilaxiei cu aspirină în doze mici, 100-150 mg administrate seara, la culcare. De asemenea, există date despre beneficiul suplimentării cu calciu la gravidele cu dietă deficitară în calciu.

Medicamente pentru preeclampsie – eficiente, dar inexistente sau greu de găsit în România

Recent, ați tras un semnal de alarmă privind aprovizionarea deficitară cu medicamente destinate ținerii sub control a acestei afecțiuni. Spuneți-ne care sunt principalele medicamente eficiente pentru preeclampsie și care sunt problemele semnalate de gravide.

Tensiunea arterială trebuie măsurată periodic pe parcursul sarcinii, mai ales din trimestrul 2 și mai ales la gravidele identificate ca având risc de preeclampsie. Medicația antihipertensivă permite protecția cardiovasculară a gravidei, precum și favorizarea unor fluxuri sangvine convenabile pentru buna dezvoltare a fătului.

Cu cât tensiunea este mai bine controlată, cu atât sarcina poate fi menținută în ciuda preeclampsiei până la o vârstă la care fătul să fie viabil și suficient dezvoltat, evitând complicațiile nașterii premature. Ca atare, inițierea PROMPTĂ a tratamentului odată detectată apariția hipertensiunii este absolut esențială.

În mod evident, nu orice antihipertensiv este acceptabil în sarcină, unele molecule traversând placenta și având efecte toxice pentru făt.

Actual, toate ghidurile internaționale recunosc ca primă linie de tratament 3 medicamente: ALFA METILDOPA, LABETALOL și NIFEDIPINA.

Există și alte variante, dar fără aceeași siguranță pentru făt.

În România nu se comercializează Labetalol, un medicament extrem de bine tolerat, eficient și dovedit și a conferi cea mai bună protecție renală.

Nifedipina există practic doar în forma retard, cu eliberare lentă, adică ineficient în situații în care tensiunea trebuie scăzută rapid. În acest sens, pentru marile urgențe hipertensive este de amintit indicația de ghid de administrare a hidralazinei, medicament de asemenea indisponibil în România.

Până de curând deci, singura variantă sigură de tratament era Alfa Metildopa. Mi se semnalează însă de câteva luni de către foarte multe dintre gravidele pe care le am în urmărire dificultățile mari de achiziționare și a acestui medicament. Ceea ce generează, pe lângă panică, potențiale complicații de care aminteam.

Am înaintat o sesizare în scris la Ministerul Sănătății privind lipsa medicamentului; aștept în continuare un răspuns și, de fapt, o rezolvare a problemei.

O altă deficiență extrem de importantă este cea a sulfatului de magneziu perfuzabil, esențial în prevenția convulsiilor din eclampsie. Mai mult, date recente au demonstrat efectele protectoare cerebrale fetale ale sulfatului de magneziu, administrat în preeclampsia severă.

Care credeți că este cauza acestei aprovizionări defectuoase cu medicamente pentru preeclampsie și cum și cine o poate rezolva?

Toate cele 3 medicamente de bază amintite sunt ieftine, chiar foarte ieftine. Deci e puțin probabil să fie o problemă a costurilor de achiziționare, ci mai degrabă un dezinteres față de un tratament al unei patologii deloc rare, dar foarte puțin conștientizate, deși afectează o categorie de populație tânără, activă și care afectează concomitent și natalitatea.

De altfel, preeclampsia era cândva numită „boala teoriilor” iar managementul ei este deseori pasat între obstetricieni, cardiologi, anesteziști.

Autoritățile guvernamentale care se ocupă de politicile medicamentelor, cu implicarea firmelor producătoare, ar trebui responsabilizate. Spun și firmele, deoarece pentru importul/comercializarea unui medicament în România este nevoie de autorizația firmei producătoare.

Simptome preeclampsie în sarcină

Ce simptome sunt specifice preeclampsiei?

• edemele apărute brusc și care afectează nu doar gleznele, ci și mâinile, fața;
• creșterea bruscă în greutate;
• durerile de cap persistente;
• vărsăturile dincolo de primul trimestru de sarcină;
• durerile în abdomenul superior;
• tulburările de vedere de tip „blurare” sau puncte luminoase;
• echimozele (vânătăi) apărute inexplicabil;
• respirația dificilă;
• urinat în cantitate mică.

Manifestarea cea mai severă este eclampsia în care se asociază convulsii iar mortalitatea este mare.

Preeclampsia poate avea și un debut fulminant, fără să fie precedată de astfel de simptome?

Da. Denumirea de „eclampsie” provine din limba greacă, semnificând „fulger”. Se poate manifesta direct ca o urgență majoră, în care internarea și tratamentul trebuie efectuate prompt.

Hipertensiunea în sarcină – riscuri pentru gravidă și făt, în lipsa tratamentului

Ce se întâmplă dacă gravida cu preeclampsie nu primește tratament corespunzător, care sunt complicațiile și riscurile atât pentru ea, cât și pentru făt?

Pentru mamă există un risc major de insuficiență renală, insuficiență cardiacă acută, accident vascular cerebral, hemoragie majoră și deces.

În cazul fătului, crește semnificativ riscul de retard de creștere și suferință acută intrauterină, naștere prematură, deces in utero sau după naștere.

Cine tratează sau ar trebui să trateze și să monitorizeze gravida cu preeclampsie în România?

În țările vestice există deja de ani buni supraspecializarea de cardio-obstetrică, precum și conceptul de „pregnancy heart team” (echipa inimii în sarcină), care să monitorizeze și să trateze, interdisciplinar, gravidele cu boli sau risc de boli cardiovasculare.

Obstetricianului și cardiologului i se vor asocia, în funcție de situație, anestezistul, nefrologul, neurologul și neonatologul.

Așa cum ați menționat la început, singura terapie curativă pentru preeclampsie este nașterea. Dar cum se procedează când problema apare prea devreme, când nașterea vine la pachet cu riscuri majore, dintre cele menționate anterior, deoarece fătul nu este suficient de dezvoltat?

Decizia (de a încerca temporizarea terminării sarcinii sau de cezariană de urgență) se va lua tot în echipă, judecând după șansele de viabilitate ale fătului, posibilitățile de îngrijire a unui mic prematur și de starea mamei. Salvarea mamei este în general prioritară, însă orice decizie se ia cu implicarea ambilor parteneri, după o informare cât mai completă și onestă.