Stenoza carotidiană – diagnostic şi tratament explicate de Dr. Călin Popa

Având în vedere că în SUA accidentul vascular cerebral reprezintă a cincea cauză (ca frecvenţă) de mortalitate şi în acelaşi timp prima cauza de infirmitate, am stat de vorbă cu Dr Călin Popa, medic primar chirurgie cardiovasculară, supraspecializat în chirurgie vasculară care ne-a explicat ce este stenoza carotidiană, cum se pune diagnosticul şi care este tratamentul adecvat.

Arterele carotide: cât de importante sunt

Arterele carotide comune sunt ramuri de bifurcaţie ale arterei aorte, cea dreaptă naşte dintr-un trunchi comun cu arteră pentru mâna dreapta (a subclaviculară), iar cea stânga direct din aortă. Ambele urmează un traseu ascendent pe marginile laterale ale gâtului şi se îndreaptă spre craniu. Aproximativ la jumătatea traseului spre craniu ele prezintă o bifurcaţie importantă, din care rezultă o arteră care va hrăni organele feţei (carotidă externă) şi o altă care va intră în interiorul craniului cu scopul de a hrăni creierul (o carotidă internă).
Bifurcaţia prezenţa la jumătatea gâtului este un “releu” important în drumul pe care sângele îl parcurge spre creier. Această bifurcaţie datorită şi fluxurilor ce devin turbulente la acest nivel, se constituie într-un loc predilect pentru depunerile de substanţe care vor avea drept efect stenoza (îngustarea) lumenului artere cu impact direct asupra alimentării creierului cu sânge.

Aceste depuneri sunt posibile din cauza creşterii nivelului de colesterol şi prezenţei altor câţiva factori de risc precum: fumatul, sedentarismul, obezitatea, diabetul.

Recomandări

Decesele cauzate de AVC, mai puţine în următoarele 18 luni

Ce se întâmplă în creier în cazul unui accident vascular cerebral şi cum poate fi ajutată…

Stenoza carotidiană: când apare

Asocierea de doi sau mai mulţi factori de risc să facă mai probabilă apariţia bolii stenozante a arterei şi de asemenea să facă agravarea bolii mai rapidă.

Impactul pe care stenoza carotidiană îl va avea asupra creierului va fi cu atât mai mare cu cât gradul stenozei carotidei interne (la bifurcaţie) va fi mai mare şi de asemenea dacă afectarea se găseşte la una dintre carotide sau la ambele. Gradul stenozei se defineşte prin procentul de lumen arterial ocupat de materialul stenotic (depunerile despre care vorbeam mai înainte). În funcţie de gradul  stenozei, impactul pe care aceasta îl are asupra circulaţiei cerebrale este unul semnificativ dacă stenoza depăşeşte 70% (după accepţiuni mai noi chiar 60%), sau unul nesemnificativ, dacă stenoza ocupă sub 60% din lumenul vasului (al carotidei interne).

Vorbim astfel de stenoze semnificative hemodinamic sau nesemnificative hemodinamic. De asemenea, o importanţă foarte mare o reprezintă structura materialului care stenozează artera: acesta poate fi reprezentat de o placă dură, calcificată sau de o depunere de material moale. În primul caz vorbim de o placă stabilă, iar în al doilea de o placă instabilă; ceea ce înseamnă că materialul stenozant poate să se angajeze în fluxul sanguin şi să fie împins spre creier. Acest material va ocluziona, astfel, o arteră intracerebrală care – pentru că nu mai livrează oxigen şi glucoză unei porţiuni de creier va determina moartea acelei porţiuni, rezultând astfel ceea ce se cheamă un accident vascular cerebral (sau infarct cerebral).

Din punct de vedere clinic, chiar în absenţa unei simptomatologii specifice (slăbiciune la nivelul unei mâini şi/sau picior, tulburări de vedere, vorbire), atunci când avem în faţă un om ce prezintă unul sau mai mulţi factori de risc (din cei amintiţi mai sus) investigaţia medicală vizând arterele carotide este obligatorie. Există de asemenea asocieri patologice (asocieri de boli) când prezenţa uneia presupune pe lângă investigarea acelei boli şi investigaţii specific pt depistarea stenozelor carotidiene. În acest sens: prezenţa bolii coronariene (infarct miocardic, angină pectorală, sindrom coronarian) va trebui să îndrepte investigaţii în direcţia evidenţierii unei stenoze carotidiene. De asemenea, o arteriopatie obliterantă (boală obstructiva a arterelor membrelor inferioare) se poate asocia cu stenozele carotidiene.

IMPORTANT: Stenoza carotidiană – arteriopatia membrelor inferioare – boală coronariană sunt asocieri patogenice frecvente.

Stenoza carotidiană: diagnostic

Diagnosticul se suspicionează prin prezenţa unui suflu laterocervical, dat de trecerea cu viteză a sângelui prin stenoza carotidiană, însă investigaţia specifică este ecografia Doppler carotidiană, arteriografia selectivă carotidiană şi angiografia CT.

Odată stabilit diagnosticul se fac indicăţiile de tratament:
– dacă stenoza este sub 60% iar leziunea este stabilă se indică tratament medical, regim dietetic şi de viaţă şi se programează controale periodice,
– dacă stenoza este peste 60-70% cu placă stabilă sau moale se indică tratarea directă a leziunii
– dacă stenoza este subocluziva (+98%) sau placa este ”moale” se indică tratament urgent
– dacă stenoza este bilaterală sau/şi este însoţită de accident cerebral se impune de asemenea un gest urgent tratament.

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, de îndepărtare a materialului care a produs stenoza, după “curăţarea” arterei, aceasta se închide folosind cel mai adesea un pach care are rolul de a mări local lumenul vasului. Se mai numeşte tromb-endarterectomie cu plastie de lărgire carotidiană. Această tehnică este simplă, reproductibilă şi cu riscuri mici, însă trebuie precizat că aceasta trebuie realizată în centre cu dotări specifice şi care au experienţă importantă. În literatură de specialitate, rezultatele bune (riscuri în jur de 1-2%) sunt citate de echipe care realizează peste un anumit număr de astfel de operaţii/an.

Pentru bolnavii care prezintă comorbidităţi importante sau boli cu speranţa de viaţă limitată, precum şi pentru aceia care refuză fără echivoc operaţia se poate opta pentru tehnica endovasculară (PTA sau dilatare cu stentare a zonei stenozante).
Trebuie precizat, însă că riscul de accident cerebral periprocedural este mai mare decât în cazul intervenţiei chirurgicale, iar restenozele sunt mai frecvente decât în cazul operaţiilor).