Contraindicatii si precautii la vaccinare

In general, contraindicatiile si precautiile la vaccinare dicteaza cand nu trebuie administrate vaccinurile. Majoritatea contraindicatiilor si precautiilor sunt temporare, iar vaccinul poate fi administrat la o data ulterioara.

O contraindicatie este o afectiune a primitorului care creste semnificativ sansa aparitiei unei reactii adverse. Este o afectiune a celui care primeste vaccinul si nu cauzata de vaccin per se. Daca vaccinul a fost administrat in prezenta acelei afectiuni, reactia adversa rezultata poate afecta grav primitorul.

De exemplu, administrarea vaccinului antigripal la o persoana cu reactie anafilactica la ou cunoscuta ar putea cauza afectiuni grave sau deces. In general, vaccinurile nu trebuie administrate atunci cand exista contraindicatii.

Recomandări

Lista de vaccinuri obligatorii și opționale în România

Vaccin antigripal: află cum te poţi feri de gripa sezonieră!

Precautia este similara contraindicatiei. Precautia este o afectiune a unui primitor care ar putea creste sansa de dezvoltare sau severitatea unei reactii adverse grave, sau care ar putea compromite abilitatea vaccinului de a produce imunitate (cum ar fi administrarea vaccinului antirujeolic unei persoane cu imunitate pasiva la rujeola dobandita in urma unei transfuzii de sange).

Afectiunile rezultate ar putea fi grave, dar sansa aparitiei unei astfel de situatii este mai mica decat la contraindicatie. In general, vaccinurile sunt amanate in cazul unei afectiuni care necesita precautie. Cu toate acestea, pot aparea situatii in care beneficiile protectiei dobandite prin vaccinare depasesc riscul unei reactii adverse si s-ar putea decide administrarea vaccinului.

De exemplu, plansul prelungit sau febra ridicata dupa administrarea unei doze de vaccin pertussis celular sau acelular sunt considerate precautii rezultate in urma dozelor consecutive de vaccin pertussis. Dar in cazul in care copilul prezinta risc mare de expunere la pertussis (ex.: in timpul unei epidemii de pertussis in cadrul comunitatii), s-ar putea decide vaccinarea acestuia si tratarea eventualelor reactii adverse. In acest exemplu, beneficiile protectiei dobandite prin vaccinare depasesc reactia adversa ce ar putea fi cauzata de vaccin.

Exista foarte putine contraindicatii si precautii cunoscute. In general, numai patru astfel de afectiuni sunt considerate permanente: reactia alergica (anafilactica) severa la o componenta a vaccinului sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin, encefalopatia care nu se datoreaza unei alte cauze identificabile care apare in 7 zile de la vaccinarea pertussis, imunodificienta severa combinata (SCDI) si un istoric de invaginatie, contraindicatie pentru vaccinul importiva rotavirusului.

Afectiunile considerate precautii permanente la dozele ulterioare de vaccin pertussis sunt temperatura mai mare de 40,5ºC (105ºF) la 48 h de la administrarea dozei, colaps sau stare de soc (episod hipotonic-hiporesponsiv) la 48 h de la administrarea dozei, plans persistent inconsolabil care dureaza peste 3 ore la 48 h de la administrarea dozei, sau criza, cu sau fara febra, care apar la 3 zile de la administrarea dozei. Aparitia unui eveniment de acest fel la un copil in urma vaccinului DTaP nu este o precautie pentru vaccinul anti-pertussis (Tdap) urmator cu formula pentru adolescenti/adulti.

Doua situatii reprezinta contraindicatii temporare pentru vaccinare cu vaccinuri vii: sarcina si imunosupresia.

Doua afectiuni reprezinta precautii temporare pentru vaccinare: afectiunea acuta moderata sau severa (pentru toate vaccinurile) si administrarea recenta a unui produs sanguin care contine anticorpi. Ultima precautie se aplica numai in cazul vaccinurilor MMR sau care contin varicela (cu exceptia zoster).

Alergia

O reactie alergica severa (anafilactica) aparuta in urma administrarii unei doze de vaccin va constitui aproape intotdeauna contraindicatie pentru o doza ulterioara a acelui vaccin. Alergiile severe sunt cele care sunt mediate de lgE, apar la cateva minute sau ore de la administrarea vaccinului si necesita atentia medicului. Exemple de simptome si semne specifice reactiilor alergice severe sunt urticarie generalizata, umflarea gurii si a gatului, respiratie dificila, wheezing (respiratie suieratoare), hipotensiune sau soc. Participarea la programe de screening corespunzatoare va rari aceste reactii.

Persoanele pot fi alergice la antigenul vaccinului sau la o componenta a acestuia cum ar fi proteina animala, antibiotic, conservant sau stabilizator. Cel mai des intalnit alergen provenit din proteina animala este proteina din ou din vaccinurile preparate folosind oua de gaina embrionate (ex.: vaccinurile impotriva febrei galbene si antigripal). De obicei, o persoana care consuma oua sau produse din oua se poate vaccina cu vaccinuri care contin ou; persoanele cu istoric de reactii anafilactice sau reactii asemanatoare acestora la oua sau la proteine din ou nu se pot vaccina. O modalitate de screening pentru persoanele care ar putea fi expuse riscului de reactii anafilactice este ca acestea sa fie intrebate daca pot consuma oua fara a avea reactii adverse.

Mai multe studii recente au aratat ca acei copii care au istoric de alergie severa la oua prezinta rareori reactii la vaccinul MMR. Aceasta deoarece virusurile din vaccinul MMR sunt cultivate pe fibroblaste embrionare si nu pe oua de gaina. Se pare ca gelatina si nu oul ar putea cauza reactii alergice la MMR. Drept urmare, in 1998, ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices – Comitetul Consultativ pentru Practica Imunizarilor) a retras alergia severa la oua din lista de contraindicatii la vaccinul MMR. Copii alergici la oua pot fi vaccinati cu MMR fara testare cutanata prealabila.

Anumite vaccinuri contin urme de neomicina. Persoanelor care au avut reactii anafilactice la neomicina nu trebuie sa li se administreze aceste vaccinuri. De cele mai multe ori, alergia la neomicina se prezinta ca o dermatita de contact, o manifestare a unui raspuns imun de tip intarziat (mediat de celule). Un istoric de reactii alergice la neomicina de tip intarziat nu reprezinta o contraindicatie pentru administrarea de vaccinuri care contin neomicina.

Latexul se extrage din arborele de cauciuc. Latexul contine impuritati naturale (ex.: proteine si peptide din plante), care sunt considerate responsabile pentru reactiile alergice. Latexul se proceseaza pentru a forma latex din cauciuc natural si cauciuc natural uscat. Latexul din cauciuc natural uscat si cauciuc natural poate contine aceleasi impuritati provenite din plante ca si latexul, dar in cantitati mai mici. Latexul din cauciuc natural este utilizat in productia de manusi medicale, catetere si alte produse. Cauciucul natural uscat este utilizat pentru pistoanele pentru seringi, dopuri de cauciuc pentru flacoane si porturi de injectie din tuburile din dispozitivele intravasculare. Cauciucul sintetic si latexul sintetic sunt de asemenea utilizate in productia de manusi medicale, pistoane pentru seringi si dopuri de cauciuc pentru flacoane. Cauciucul sintetic si latexul sintetic nu contin cauciuc sau latex natural si, de aceea, nu contin impuritatile responsabile pentru reactiile alergice.

Cel mai des intalnit tip de sensibilitate la latex este alergia de contact (tip 4), care apare de obicei ca rezultat al contactului prelungit cu manusile din latex. Cu toate acestea, s-au descris alergiile la latex asociate cu procedurile medicale (injectii) la pacientii diabetici. Reactiile alergice (inclusiv anafilaxia) dupa procedurile de vaccinare sunt rare. S-a publicat numai un singur raport privind reactia alergica dupa administrarea vaccinului impotriva hepatitei B la un pacient cu alergie severa la latex (anafilaxie) cunoscuta.

Daca o persoana raporteaza alergie severa (anafilactica) la latex, vaccinurile furnizate in flacoane sau seringi care contin cauciuc natural nu trebuie administrate, daca beneficiul vaccinarii nu depaseste clar riscul unei reactii alergice la vaccin. In cazul alergiilor la latex altele decat cele anafilactice (ex.: istoric de alergie de contact la manusi din latex), se pot administra vaccinurile furnizate in flacoane sau seringi care contin cauciuc natural uscat sau cauciuc natural.
 

Sarcina

La vaccinarea femeilor insarcinate, preocuparea este teoretica si priveste infectarea fatului. S-a demonstrat ca numai vaccinul impotriva variolei cauzeaza vatamarea fatului. Cu toate acestea, de vreme ce posibilitatea teoretica exista, vaccinurile vii nu trebuie administrate la femeile insarcinate.

Deoarece vaccinurile inactivate nu se reproduc, acestea nu pot cauza infectarea fatului. In general, vaccinurile inactivate poate fi administrate femeilor insarcinate carora le sunt indicate. Exceptia este vaccinul anti-HPV, care nu trebuie administrat in timpul sarcinii datorita lipsei datelor privind siguranta si eficacitatea pe care acest vaccin le are la femeile insarcinate.

Femeile insarcinate sunt expuse unui risc crescut de complicatii datorate gripei. Oricarei femei care va fi insarcinata in timpul sezonului de afectini gripale (in general decembrie – martie) trebuie sa i se administreze vaccinul antigripal inactivat.  Femeilor insarcinate nu trebuie sa li se administreze vaccinul antigripal viu atenuat.

Orice femeie care ar putea ramane insarcinata este incurajata sa primeasca o singura doza de Tdap, daca nu i s–a administrat deja o doza. Femeilor carora nu li s-a administrat Tdap trebuie sa li se administreze o doza de vaccin in perioada postpartum imediata, inainte de externarea din spital sau maternitate.

ACIP recomanda Td atunci cand este necesara protectia impotriva tetanusului sau difteriei in timpul sarcinii. Cu toate acestea, sarcina nu este o contraindicatie pentru utilizarea Tdap. In anumite circumstante, ca de exemplu o epidemie de tuse convulsiva, un clinician poate alege sa administreze Tdap la o femeie insarcinata. Cand se administreaza Td sau Tdap in timpul sarcinii, se prefera al doilea sau al treilea trimestru pentru a se evita asocierea coincidenta a vaccinarii cu avortul spontan, care este mai frecvent in primul trimestru.

Clinicienii pot alege sa administreze Tdap in loc de Td la vaccinarea catch-up sau de rutina pentru a asigura protectie impotriva tusei convulsive la adolescentele insarcinate, deoarece tusea convulsiva este mai des intalnita la acestea. Totodata, acestia pot prefera administrarea de Tdap la femeile insarcinate care fac parte din personalul sanitar sau personalul din serviciile de educatie si ingrijire a copilului pentru a preveni transmiterea la nou-nascutii cu varsta sub 12 luni si la alte persoane vulnerabile si la femeile insarcinate angajate intr-o institutie sau care locuiesc intr-o comunitate unde exista multe cazuri de tuse convulsiva.

La contactii susceptibili ai femeilor insarcinate, din aceeasi locuinta, trebuie sa se administreze MMR sau vaccinul impotriva varicelei si li se poate administra LAIV, vaccinurile impotriva zonei zoster si rotavirusului, daca sunt eligibili.
 

Imunosupresia

Vaccinurile vii pot cauza reactii severe sau fatale la persoanele cu imunosupresie datorita reproducerii necontrolate a virusului din vaccin. Din acest motiv, vaccinurile vii nu trebuie administrate la persoanele cu imunosupresie severa. Se poate administra vaccinul impotriva varicelei la persoanele cu deficienta izolata de celule B. Vaccinurile inactivate nu se replicheaza, astfel ca pot fi utilizate in siguranta la persoanele cu imunosupresie. Cu toate acestea, raspunsul imun la vaccin poate fi scazut.

Bolile si medicamentele pot cauza imunosupresie semnificativa. La persoanele cu imunodeficienta congenitala, leucemie, limfom sau malignitate generalizata nu se pot administra vaccinuri vii. Cu toate acestea, vaccinurile MMR, impotriva varicelei, rotavirusului si LAIV pot fi administrate daca o persoana cu imunosupresie locuieste in aceeasi casa. La contactii care locuiesc in aceeasi locuinta cu persoanele cu imunosupresie se poate administra vaccinul impotriva zonei zoster daca acesta este recomandat. Nu a fost documentata transmiterea de la o persoana careia i s-a administrat vaccinul impotriva zonei zoster.

Imunosupresia poate fi cauzata de anumite medicamente. De exemplu, nu trebuie sa se administreze vaccinuri vii la persoanele care s-au aflat sub tratament pentru cancer cu agenti de alkilare sau antimetaboliti, sau terapie cu radiatii.

Vaccinurile vii pot fi administrate dupa cel putin 3 luni de la finalizarea chimioterapiei. Nu trebuie sa se administreze vaccinuri vii persoaneleor carora li s-a administrat doze mari de corticosteroizi. De exemplu, aceasta categorie include persoanele carora li se administreaza cel putin 20 de miligrame de prednison zilnic, sau cel putin 2 miligrame de prednison per kilogram corp pe zi timp de 14 zile sau mai mult.

Steroizii aerosolizati, cum ar fi inhalatoarele pentru astm, nu sunt contraindicati la vaccinare, la fel si programele de tratament cu zile alternative, cu intensitate descrescatoare, scurte (mai putin de 14 zile), cu doze mari, formulele topice si programele de inlocuire fiziologica.

Nu sunt cunoscute siguranta si eficacitatea vaccinurilor vii atenuate administrate in acelasi timp cu mediatori imuni umani recombinanti si modulatori imuni. S-a dovedit ca utilizarea anticorpilor monoclonali terapeutici, in special agentii care impiedica necroza tumorilor adalimumab, infliximab si etanercep poate duce la reactivarea infectiei tuberculoase latente si a bolii tuberculoase si predispune la alte infectii oportuniste. 
Deoarece siguranta vaccinurilor vii atenuate la persoanele care primesc aceste medicamente nu este cunoscuta, este mai bine sa se evite administrarea vaccinurilor vii atenuate timp de cel putin o luna de la tratamentul cu aceste medicamente.

Vaccinurile inactivate pot fi administrate persoanelor cu imunosupresie. Administrarea anumitor vaccinuri este recomandata sau incurajata mai ales deoarece imunosupresia reprezinta un factor de risc de complicatii in urma bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare (ex.: gripa, boala pneumococica invaziva, boala meningococica invaziva, boala Haemophilus influenzae de tip b invaziva si hepatita B).
Cu toate acestea, raspunsul la vaccin poate fi scazut, in functie de gradul de imunosupresie. Deoarece pentru dezvoltarea unui raspuns imun la vaccin este necesar un sistem imunitar relativ functional, o persoana cu imunosupresie poate sa nu fie protejata chiar daca vaccinul a fost administrat. 

Imunosupresia – Infectia HIV

Infectia HIV
Persoanele infectate cu virusul imunodeficientei umane (HIV) pot fi asimptomatice, sau pot avea imunosupresie severa. In general, se aplica aceleasi recomandari la vaccinare ca si in cazul altor tipuri de imunosupresie. Vaccinurile cu virusuri vii sunt, de obicei, contraindicate, dar vaccinurile inactivate pot fi administrate, daca sunt recomandate.

Varicela si rujeola pot avea forme foarte severe la persoanele infectate cu HIV si sunt adeseori asociate cu complicatii. Vaccinul impotriva varicelei este recomandat la copiii (dar nu si la adultii) infectati cu HIV, care nu prezinta imunosupresie. Vaccinul impotriva zonei zoster nu trebuie administrat la persoanele bolnave de SIDA sau cu manifestari clinice de infectie cu HIV.

Vaccinul antirujeolic (sub forma combinata in vaccinul MMR) este recomandat persoanelor infectate cu HIV care sunt asimptomatice sau care prezinta imunosupresie moderata. Cu toate acestea, la persoanele cu imunosupresie severa datorata infectarii cu HIV nu trebuie sa se administreze vaccinul antirujeolic sau MMR. MMRV nu trebuie administrat persoanelor infectate cu HIV.

LAIV nu trebuie administrat la persoanele infectate cu HIV; acestora trebuie sa li se administreze vaccinul antigripal inactivat trivalent (TIV). Vaccinul impotriva febrei galbene trebuie luat in considerare in cazul persoanelor care nu au SIDA sau alte manifestari simptomatice ale infectiei cu HIV, care se prezinta regulat la laboratoare pentru verificarea functionalitatii sistemului imunitar si care nu pot evita expunerea potentiala la virusul febrei galbene.

La contactii susceptibili ai femeilor insarcinate, din aceeasi locuinta, trebuie sa se administreze MMR sau vaccinul impotriva varicelei, iar daca sunt eligibilili li se poate administra LAIV, vaccinurile impotriva zonei zoster si rotavirusului.

Vaccinarea persoanelor cu transplant de celule stem hematopoietice

Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) este infuzia de celule stem hematopoietice de la un donator la un pacient care a fost tratat cu chimioterapie si, adesori cu terapie cu radiatii, ambele tipuri de tratament fiind ablative in ceea ce priveste maduva osoasa. TCSH este utilizat pentru tratarea unor boli neoplazice, a unor afectiuni hematologice, a sindroamelor de imunodeficienta, a deficientelor enzimatice congenitale si a tulburarilor autoimune. Pacientii cu TCSH pot primi fie celulele proprii (i.e. TCSH autolog), sau celule de la un donator diferit de primitorul transplantului (i.e. TCSH alogen).

Titrurile de anticorpi la boli care pot fi prevenite prin vaccinare (ex. tetanus, virusul polio, rujeola, oreion, rubeola si bacterii incapsulate [i.e. Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae tip b]) scad in primii 1-4 ani dupa TCSH alogen sau autolog daca primitorul nu este vaccinat din nou. Pacientii cu TCSH prezinta risc crescut la anumite boli care pot fi prevenite prin vaccinare. Drept urmare, primitorii de TCSH trebuie revaccinati dupa TCSH in cadrul unui program de rutina, indiferent de sursa de provenienta a celulelor stem transplantate. Revaccinarea cu vaccinuri inactivate trebuie sa inceapa la 12 luni de la TCSH. O exceptie de la aceasta recomandare o face vaccinul antigripal, care trebuie administrat la 6 luni de la TCSH si anual, pe intreaga durata de viata a primitorului.

Revaccinarea cu vaccinul pneumococic conjugat (VPC) poate fi luata in calcul, mai ales daca primitorul de TCSH are varsta mai mica de 60 luni. Se recomanda administrarea a doua doze de VPC, urmate de o doza de vaccin pneumococic polizaharidic (la cel putin 8 saptamani dupa cea de-a doua doza de VPC).

Vaccinul MMR si cel impotriva varicelei trebuie administrate la 24 de luni dupa transplant daca primitorul de TCSH este considerat imunocompetent. ACIP nu a facut o recomandare privind utilizarea vaccinului meningococic si Tdap la primitorii de TCSH. Clinicianul trebuie sa decida utilizarea acestor vaccinuri de la caz la caz.

Contactii din aceeasi locuinta si alti contacti apropiati ai primitorilor de TCSH, precum si personalul sanitar care ingrijeste primitorii de TCSH trebuie sa fie vaccinati corespunzator, mai ales impotriva gripei, rujeolei si varicelei.

Afectiuni acute moderate sau severe

Nu exista dovezi care sa ateste ca o afectiune acuta paralela reduce eficacitatea vaccinului sau creste reactiile adverse la acesta. Preocuparea actuala priveste un eveniment advers (in special febra) post-vaccinare care ar putea complica ingrijirea si tratarea unei persoane foarte bolnave.

Daca o persoana prezinta o afectiune acuta moderata sau severa, vaccinarea cu vaccinuri vii sau inactivate trebuie amanata pana cand persoana se recupereaza.

Sursa : Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)