Recomandari generale privind imunizarea

Programarea si intervalul de administrare a dozelor de vaccin reprezinta doua chestiuni importante care privesc utilizarea corespunzatoare a vaccinurilor.

Circumstantele specifice Intalnite In practica imunizarii sunt programarea produselor sanguine care contin anticorpi si a vaccinurilor vii (mai ales vaccinurile care contin rujeola si varicela), administrarea simultana si non-simultana de diferite vaccinuri si intervalul de administrare dintre dozele consecutive ale aceluiasi vaccin.

Programarea si intervalul de administrare a vaccinurilor

Regula generala: In general, vaccinurile inactivate nu sunt afectate de anticorpul circulant la antigen. Vaccinurile vii atenuate pot fi afectate de anticorpul circulant la antigen.

Recomandări

Contraindicatii si precautii la vaccinare

Clasificarea vaccinurilor

Interactiuni anticorp-vaccin

Prezenta anticorpului circulant la un antigen de vaccin poate reduce sau poate elimina complet raspunsul imun la vaccin. Gradul de interferenta produsa de anticorpul circulant depinde, In general, de tipul de vaccin administrat si de cantitatea de anticorp.

In general, antigenii inactivati nu sunt afectati de anticorpul circulant, astfel ca acestia pot fi administrati Inainte, dupa sau In acelasi timp cu anticorpul. Administrarea simultana a anticorpului (sub forma de imunoglobulina) si a vaccinului este recomandata In profilaxia post-expunere a anumitor boli, cum ar fi hepatita B, rabie si tetanos.

Vaccinuri vii injectate
Vaccinurile vii trebuie sa se replicheze pentru a cauza un raspuns imun. Anticorpul Impotriva antigenului vaccinului viu injectat poate interfera cu replicarea. Daca un vaccin viu injectabil (rujeola-oreion-rubeola [MMR], varicela, sau combinatia rujeola-oreion-rubeola-varicela [MMRV]) trebuie administrat/a aproximativ In acelasi timp cu anticorpul, cele doua trebuie separate astfel Incat sa existe timp suficient pentru ca anticorpul sa nu interfereze cu replicarea virala.

Daca mai Intai se administreaza un vaccin viu, este necesar sa se astepte cel putin doua saptamani (i.e. perioada de incubatie) Inainte de a se administra anticorpul. Daca intervalul de administrare dintre vaccin si anticorp este mai mic de doua saptamani, trebuie testata imunitatea recipientului sau trebuie repetata doza de vaccin.

Daca anticorpul este administrat Inainte de doza de MMR sau de vaccin anti-varicela, este necesar sa se astepte pana cand anticorpul scade (se degradeaza) Inainte de a se administra vaccinul, pentru a reduce posibilitatea de interferenta cu anticorpul. Intervalul de timp necesar Intre produsul care contine anticorp si MMR sau vaccinul care contine varicela (cu exceptia vaccinului zoster) depinde de concentratia de anticorp din produs, dar Intotdeauna este de 3 luni sau mai mult.

Intervalul dintre administrarea unui produs cu anticorp si MMR sau vaccinarea pentru varicela poate ajunge pana la 11 luni. Vaccinul zoster nu este cunoscut a fi afectat de anticorpul circulant, astfel ca poate fi administrat oricand Inainte sau dupa administrarea unui produs sanguin care contine anticorp.

Desi anticorpii dobanditi pasiv pot interfera cu raspunsul la vaccinul rubeolei, nu s-a demonstrat ca doza redusa de globulina anti-Rho(D) administrata postpartum la femei reduce raspunsul la vaccinul anti-rubeolic.

Datorita importantei imunitatii la rubeola si varicela la femeile aflate la varsta la care pot avea copii, ar trebui ca femeile care nu prezinta dovezi de imunitate la rubeola sau varicela sa primeasca MMR sau vaccinul pentru varicela (dar nu MMRV) In perioada postpartum. Vaccinarea nu trebuie Intarziata datorita administrarii de globulina anti-Rho (D) sau orice alt produs sanguin In ultimul trimestru de sarcina sau la nastere. Aceste femei trebuie vaccinate imediat dupa nastere si, daca este posibil, testate 3 luni mai tarziu pentru a se asigura imunitatea la rubeola si rujeola, daca este necesar.

Vaccinuri vii orale si intranazale

Vaccinurile orale Impotriva febrei tifoide si a febrei galbene nu sunt cunoscute a fi afectate de administrarea de imunoglobulina sau de produse sanguine. Aceasta deoarece exista persoane din America de Nord care sunt imune la febra galbena sau febra tifoida. In consecinta, In Statele Unite, produsele sanguine provenite din donare nu contin o cantitate semnificativa de anticorp la aceste microorganisme. 

Vaccinurile Impotriva febrei tifoide si a febrei galbene pot fi administrate simultan cu produsele sanguine, sau separat, la orice interval. Se crede ca replicarea vaccinurilor vii atenuate Impotriva gripei (LAIV) si a rotavirusului nu sunt afectate de produsele sanguine care contin anticorp. 
Acestea pot fi administrate oricand Inainte sau dupa administrarea de produse sanguine care contin anticorp.

Produse care contin anticorp specific sau neglijabil
Unele produse nu contin anticorpi care interfereaza cu replicarea vaccinului. Palivizumab, utilizat pentru prevenirea infectiei cu virusul respirator sincitial (VRS) la nou nascuti si copii, contine anticorp directionat numai catre VRS. Masa eritrocitara spalata contine o cantitate neglijabila de anticorp. Aceste produse pot fi administrate oricand Inainte sau dupa administrarea de MMR sau vaccinuri care contin varicela.

Administrare simultana si non-simultana

Administrarea simultana (adica administrare In aceeasi zi) a celor mai larg raspandite vaccinuri vii si inactivate nu are ca rezultat raspunsuri la anticorp mai scazute sau cresterea numarului reactiilor adverse. Administrarea simultana a tuturor vaccinurilor pentru copii este foarte importanta pentru programele de vaccinare din copilarie, deoarece creste probabilitatea ca un copil sa devina complet imunizat la o varsta corespunzatoare.

Administrarea non-simultana a vaccinurilor

In unele situatii, vaccinurile care ar putea fi administrate in cadrul aceleiasi vizite sunt administrate separat. Daca vaccinurile parenterale (injectate) (MMR, MMRV, varicela, zoster, si febra galbena) si vaccinul antigripal viu intranazal (LAIV) nu sunt administrate in cadrul aceleiasi vizite, administrarea acestora trebuie separata cu un interval de cel putin 4 saptamani.

Acest interval are intentia de a reduce sau elimina interferenta primului vaccin administrat cu cel de-al doilea. Daca doua vaccinuri parenterale vii sau LAIV nu sunt administrate in aceeasi zi, dar sunt separate de un interval mai mic de 4 saptamani, al doilea vaccin administrat trebuie repetat in 4 saptamani sau eficienta acestuia trebuie confirmata prin testarea serologica a primitorului (testarea serologica nu este recomandata dupa LAIV, sau dupa vaccinurile impotriva varicelei sau zoster). Exceptia de la aceasta recomandare este vaccinul impotriva febrei galbene administrat la mai putin de 4 saptamani dupa vaccinul antirujeolic cu un singur antigen. 

Se crede ca vaccinurile vii administrate pe cale orala (vaccin anti-polio oral OPV, anti-febra tifoida oral si rotavirus) nu interfereaza intre ele daca nu sunt administrate simultan. Aceste vaccinuri pot fi administrate oricand unul inaintea celuilalt sau unul dupa celalalt. Vaccinul impotriva rotavirusului nu este aprobat pentru a fi administrat la copii cu varste peste 32 saptamani, vaccinul anti-febra tifoida cu administrare pe cale orala nu este aprobat pentru a fi administrat la copii cu varste sub 6 ani, iar OPV nu mai este disponibil in Statele Unite, astfel ca posibilitatea ca aceste vaccinuri sa fie administrate aceluiasi copil este foarte redusa.

Se crede ca vaccinurile vii parenterale (MMR, MMRV, varicela, zoster si febra galbena) si LAIV nu au efect asupra vaccinurilor vii administrate pe cale orala (OPV, anti-febra tifoida cu administrare orala si rotavirus). Vaccinurile vii cu administrare orala pot fi administrate oricand inainte sau dupa vaccinurile parenterale sau LAIV.

Toate celelalte combinatii de doua vaccinuri inactivate, sau un vaccin viu si unul inactivat pot fi administrate oricand unul inaintea celuilalt sau unul dupa celalalt.

Intervalul de administrare dintre dozele aceluiasi vaccin

Imunizarile sunt recomandate membrilor grupei de varsta celei mai tinere expuse riscului de boala, pentru care eficacitatea si siguranta vaccinului au fost demonstrate.

Majoritatea vaccinurilor din programul de imunizare din copilarie necesita doua sau mai multe doze pentru dezvoltarea unui raspuns imun adecvat si persistent. Studiile au demonstrat ca varstele si intervalele recomandate de administrare dintre dozele aceluiasi (acelorasi) antigen(e) asigura protectie optima sau au cele mai bune dovezi de eficacitate.

Administrarea dozelor unui vaccin cu multi-doza la intervale mai scurte decat cele recomandate ar putea fi necesara atunci cand un nou-nascut sau un copil a ratat o vaccinare din program si trebuie adus la zi rapid, sau cand urmeaza sa se efectueze calatorii in strainatate. In aceste cazuri se poate utiliza un program de vaccinare accelerat, cu ajutorul criteriilor de varsta minima sau de interval minim. Programele accelerate nu trebuie sa devina o rutina.

Dozele de vaccin nu trebuie administrate la intervale mai mici decat intervalele minime recomandate sau mai devreme de varsta minima recomandata. Exista doua exceptii. Prima exceptie este pentru vaccinul antirujeolic din timpul unei epidemii de rujeola, cand acesta poate fi administrat la o varsta mai mica de 12 luni (aceasta doza nu va fi numarata si trebuie repetata la varsta de 12 luni sau mai tarziu).

A doua exceptie implica administrarea unei doze cu cateva zile mai devreme decat intervalul minim sau varsta minima, unde sansele ca aceasta sa aiba un efect negativ substantial asupra raspunsului imun la acea doza sunt minime. Desi vaccinarile nu trebuie programare la un interval de administrare sau la o varsta mai mici decat minimele recomandate, este posibil ca un copil sa fie adus la imunizare mai devreme din greseala, sau poate veni la o programare simpla, care nu este destinata special vaccinarii.

In aceste situatii, clinicianul poate lua in considerare administrarea vaccinului mai devreme decat intervalul minim de administrare sau varsta minima. Daca clinicianul cunoaste parintele/copilul si are incredere in acesta, este de preferat sa se reprogrameze vaccinarea copilului mai aproape de intervalul recomandat. Daca clinicianul nu cunoaste parintele/copilul sau nu are incredere in acesta (de obicei lipseste de la programari), este de preferat ca vaccinul sa se administreze in timpul acelei vizite decat sa se reprogrameze la o data ulterioara, pe care acesta nu o va respecta.

Dozele de vaccin administrate pana la 4 zile inainte de intervalul minim sau de varsta minima pot fi inregistrate si numarate ca fiind valide. Aceasta recomandare de 4 zile nu se aplica la vaccinul anti-rabie datorita programului unic de administrare a acestuia.

Dozele administrate cu 5 zile inainte sau mai devreme de intervalul minim sau de varsta minima nu trebuie numarate ca doze valide si trebuie repetate la varsta corespunzatoare. Doza de repetare trebuie administrata dupa doza nevalida la un interval cel putin egal cu intervalul minim recomandat. In anumite situatii, reglementarile locale sau nationale ar putea impune ca dozele vaccinurilor selectate sa fie administrate la sau dupa anumite varste, eliminand aceasta „perioada de gratie de 4 zile.

In unele cazuri este posibil ca doza de vaccin programata sa nu fie administrata la timp. In aceasta situatie, doza trebuie administrata la urmatoarea vizita. Nu s-au studiat toate permutarile tuturor programelor de vaccinare. Cu toate acestea, datele disponibile arata ca intervalele dintre doze mai mari decat cele recomandate de obicei nu afecteaza rata de seroconversie sau titrul atunci cand programul a fost finalizat.

In consecinta, nu este necesara reinceperea seriilor de vaccinare sau adaugarea de doze de vaccin datorita unui interval extins dintre doze. Singura exceptie de la aceasta regula este vaccinul impotriva febrei tifoide cu administrare pe cale orala, in anumite circumstante. Unii experti recomanda repetarea seriilor de vaccin impotriva febrei tifoide cu administrare orala in cazul in care seriile cu 4 doze sunt extinse la mai mult de 3 saptamani.

Numarul de doze
Pentru vaccinurile vii injectabile, de obicei prima doza administrata la varsta recomandata asigura protectie. La proportia redusa de primitori care nu au reactionat la prima doza se administreaza o doza suplimentara pentru a da ocazia raspunsului imun la vaccin. De exemplu, 95% – 98% dintre primitori vor raspunde la o singura doza de vaccin antirujeolic. Cea de-a doua doza se administreaza pentru fi siguri ca aproape 100% din persoane sunt imune (i.e. a doua doza este „doza de siguranta „). Imunitatea capatata in urma vaccinurilor vii este de lunga durata, iar dozele de rapel nu sunt necesare.

Pentru vaccinurile inactivate, de obicei prima doza administrata la varsta recomandata nu ofera protectie (vaccinul impotriva hepatitei A este o exceptie). Este posibil ca dupa a doua sau a treia doza sa nu se dezvolte un raspuns imun protector. La vaccinurile inactivate, titrurile de anticorpi pot scadea sub nivelurile de protectie in cativa ani.

Acest fenomen se observa mai ales la tetanos si difterie. La aceste vaccinuri sunt necesare doze de „rapel” periodice. Pentru a aduce din nou anticorpii la niveluri de protectie se administreaza o doza suplimentara.
Nu toate vaccinurile inactivate necesita rapel de-a lungul vietii. De exemplu, vaccinul Haemophilus influenzae tip b (Hib) nu necesita rapel, deoarece boala Hib este foarte rara la copii cu varste mai mari de 5 ani. Vaccinul impotriva hepatitei B nu necesita rapel datorita memoriei imunologice create si a perioadei lungi de incubatie a hepatitei B (care poate produce un „autorapel”).

Sursa : Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)