Vaccin antihepatic A – despre Hepatita A, diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

In general, primele descrieri ale hepatitei (icter epidemic) sunt atribuite lui Hipocrat. Epidemiile de icter, probabil hepatita A, au fost raportate in secolele 17 si 18, mai ales in asociere cu campaniile militare. Hepatita A (denumita anterior hepatita infectioasa) a fost mai intai diferentiata epidemiologic de hepatita B, care are o perioada de incubatie lunga, in anii ’40.
Dezvoltarea testelor serologice a permis diagnosticul definitiv al hepatitei B. In anii ’70, identificarea virusului si dezvoltarea testelor serologice a contribuit la diferentierea hepatitei A de alte tipuri de hepatite non-B.

Pana in 2004, hepatita A a fost tipul de hepatita cel mai des raportata in Statele Unite. Inainte de aparitia vaccinurilor, metodele primare de prevenire a hepatitei A erau masurile de igiena si protectia pasiva cu imunoglobulina (IG). Vaccinurile anti hepatita A au fost autorizate in 1995 si 1996. Aceste vaccinuri ofera protectie pe termen lung impotriva infectiei cu virusul hepatitei A (HAV).

Similaritatile dintre epidemiologia hepatitei A si poliomielita sugereaza ca vaccinarea pe scara larga a populatiilor corespunzatoare predispuse poate scadea substantial incidenta bolii, poate elimina transmiterea virusului si, in cele din urma, poate elimina infectia HAV.

Recomandări

Cancerul de col uterin, problemă mondială

Virusul hepatitei A

Hepatita A este cauzata de infectia cu HAV, un virus ARN lipsit de invelis care este clasificat ca picornavirus. A fost izolat pentru prima ora in 1979. Omul este singura gazda naturala, desi in conditii de laborator au fost infectate cateva primate non-umane.
In functie de conditii, HAV poate fi stabil in mediul inconjurator timp de luni de zile. Virusul este relativ stabil la niveluri scazute de pH si temperaturi moderate, dar poate fi inactiv la temperaturi ridicate (185°F [85°C] sau mai mult), formalina, si clor.

Patogeneza
HAV este dobandit prin cavitatea bucala (transmiterea se face fecal-oral) si se replicheaza in ficat. Dupa 10-12 zile, virusul este prezent in sange si este excretat prin sistemul biliar in fecale. Titrurile de varf apar la 2 saptamani dupa instalarea bolii. Desi virusul este prezent in ser, concentratia sa este de cateva ori mai redusa decat in fecale. Excretia virusului incepe sa scada la instalarea bolii clinice, si scade semnificativ la 7-10 zile dupa instalarea simptomelor. Majoritatea persoanelor infectate nu mai excreta virusul in fecale in a treia saptamana de boala. Copiii pot excreta virusul o perioada mai indelungata decat adultii.

Hepatita A – caracteristici clinice

Perioada de incubatie la hepatita A este de 28 de zile (limite, 15-50 zile). Parcursul clinic al hepatitei A acute nu poate fi distins de cel al altor tipuri de hepatita virala acuta. Boala are in mod tipic simptome de instalare, cum ar fi febra, stare de indispozitie, anorexie, greata, disconfort abdominal, urina inchisa la culoare si icter.

Boala clinica nu dureaza mai mult de 2 luni, desi 10—15% din persoane prezinta semne si simptome prelungite si de revenire timp de pana la 6 luni. Virusul poate fi excretat in timpul revenirii.

Posibilitatea bolii simptomatice provocate de infectia HAV este direct asociata cu varsta. La copii cu varste de pana la 6 ani, majoritatea infectiilor (70%) sunt asimptomatice. La copii mai mari si la adulti, infectia este de obicei simptomatica, cu icter care apare la mai mult de 70% din pacienti. Infectia HAV produce ocazional hepatita A fulminanta.

Complicatii
Inainte de aparitia vaccinurilor, hepatita A fulminanta cauza 100 de decese pe an in Statele Unite. Rata de fatalitate a cazurilor la persoanele de toate varstele cu cazuri raportate de hepatita A era de aproximativ 0,3%, dar putea fi mai ridicata la persoanele mai in varsta (aproximativ 2% la persoanele cu varsta peste 40 de ani).

Hepatita A are ca rezultat morbiditatea substantiala, cu costuri asociate cauzate de ingrijirile medicale si pierderea productivitatii muncii. Ratele de spitalizare pentru hepatita A sunt de 11%-22%. Adultii care se imbolnavesc pierd in medie 27 zile de lucru per fiecare caz de boala, iar departamentele de sanatate suporta costurile pentru profilaxia post-expunere pentru o medie de 11 contacti per caz. Costurile medii directe si indirecte ale hepatitei A variaza de la $1,817 la $2,459 per caz adult si de la $433 la $1,492 per caz pediatric. In 1989, costul total anual estimat din S.U.A. pentru hepatita A a fost de mai mult de $200 milioane.

Diagnosticul de laborator

Hepatita A nu poate fi diferentiata de alte tipuri de hepatita virala numai pe baza caracteristicilor clinice sau epidemiologice. Pentru confirmarea diagnosticului, este necesara testarea serologica. Aproape toti pacientii cu hepatita A acuta au IgM anti-HAV detectabil. Infectia HAV acuta este confirmata in faza acuta sau de convalescenta precoce a infectiei prin prezenta lgM anti-HAV in ser. In general, lgM poate fi detectat la 5-10 zile inainte de instalarea simptomelor si poate persista pana la 6 luni.

lgG anti-HAV apare in faza de convalescenta a infectiei, ramane prezent in ser pe toata durata vietii pacientului si confera protectie de durata impotriva bolii. Testul la anticorpii pentru anti-HAV total masoara si lgG anti-HAV si lgM anti-HAV. Persoanele care sunt total anti-HAV pozitive si lgM anti-HAV negative au markeri serologici care indica imunitatea dobandita in urma infectiei trecute sau la vaccinare.

Metodele de virologie moleculara, cum ar fi testele PCR pe baza reactiei de polimerizare in lant, pot fi utilizate pentru a amplifica si secventializa genomii virali. Aceste teste ajuta la investigarea epidemiilor de hepatita A cu sursa comuna. Furnizorii care au intrebari privind metodele de virologie moleculara trebuie sa consulte departamentul de sanatate publica sau Departamentul de hepatita virala al CDC.

Management medical
Nu exista tratament specific pentru infectia cu virusul hepatitei A. Tratamentul si managementul infectiei HAV sunt simptomatice si de sustinere.

Epidemiologie (transmitere, risc)

Ocurenta
Hepatita A apare peste tot in lume. Ea este extrem de endemica in unele zone, mai ales in America Centrala si America de Sud, Orientul Mijlociu, Asia si Pacificul de Vest.

Sursa
Omul este singura sursa naturala a virusului. Nu exista vectori animali sau insecte. Nu s-au raportat date despre purtatori cronici de HAV.

Transmitere
Infectia HAV se dobandeste in primul rand fecal-oral fie prin contact intre persoane, fie prin ingerarea de alimente sau apa contaminata. Deoarece virusul este prezent in sange inainte de semnele prevestitoare ale bolii, HAV se transmite rareori prin transfuzie. Desi HAV poate fi prezent in saliva, transmiterea prin saliva nu a fost demonstrata. Epidemiile hidrice nu sunt frecvente si sunt de obicei asociate cu canalizare contaminata sau apa tratata incorect.

Diagrama temporala
In privinta incidentei hepatitei A nu exista variatii apreciabile pe anotimpuri.

Comunicabilitate
Raspandirea virusului persista intre 1 si 3 saptamani. Persoanele infectate au cele mai mari sanse de transmitere a HAV la 1-2 saptamani inainte de instalarea bolii, atunci cand concentratia HAV din scaun este la nivel maxim. Apoi riscul scade si este minimal in saptamana de dupa instalarea icterului.

Factori de risc
Intre 1990-2000, sursa de infectare cel mai frecvent raportata a fost contactul (sexual sau in locuinta) cu o persoana infectata (14%). 2% din cazuri au implicat copii sau un angajat din sistemul de ingrijire a copilului; 6% au aparut la un contact al unui copil sau al unui angajat din sistemul de ingrijire a copilului; 5% au aparut la persoanele care au declarat ca au calatorit recent in strainatate; iar 4% au aparut in contextul unei epidemii de hepatita A alimentara recunoscuta.

Utilizarea drogurilor injectabile s-a dovedit a fi un factori de risc la 6% din cazuri; barbatii care au intretinut raporturi sexuale cu alti barbati au reprezentat 10% din cazuri. 45% din pacientii – cazuri raportate de hepatita A nu au putut identifica un factor de risc pentru infectie.

Grupurile cu risc crescut de hepatita A sau complicatii asociate includ persoanele care fac calatorii in strainatate, barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati si persoanele care utilizeaza droguri. S-au raportat epidemii de hepatita A si la persoanele care lucreaza cu primate infectate cu hepatita A. Acesta este singura grupa ocupationala cunoscuta ca avand risc crescut de hepatita A.

Persoanele cu afectiuni cronice ale ficatului nu prezinta risc crescut de infectie, dar prezinta risc crescut de dezvoltare a hepatitei A fulminante. Persoanele cu tulburari ale factorilor de coagulare pot prezenta risc crescut de HAV datorita administrarii de concentrate de factor VIII si IX tratate cu solvent/detergent.

Persoanele care lucreaza in industria alimentara nu prezinta risc crescut de hepatita A din cauza ocupatiei, dar sunt de tinut sub observatie datorita rolului critic pe care il joaca in cadrul transmiterii HAV alimentare din sursa comuna. Personalul medical nu prezinta o prevalenta crescuta de infectii HAV, iar transmiterea nosocomiala HAV este rara. Cu toate acestea, s-au observat epidemii in unitatile de reanimare neonatala si in asociere cu incontinenta fecala la adulti.

Institutiile pentru persoanele cu dizabilitati de dezvoltare au reprezentat zone de endemicitate HAV ridicata. Dar deoarece din ce in ce mai putin copii au fost institutionalizati, iar conditiile din aceste institutii s-au imbunatatit, incidenta si prevalenta HAV au scazut. Totusi, pot aparea epidemii sporadice. Scolile nu reprezinta focare obisnuite pentru transmiterea HAV.

Aparitia de cazuri multiple la copiii dintr-o scoala necesita investigarea sursei comune. In Statele Unite, muncitorii care lucreaza la canalizare nu au raportat infectii HAV contractate la locul de munca, dar nu sunt disponibile date serologice.

Copiii joaca un rol important in transmiterea HAV. In general, copiii au afectiuni asimptomatice sau irecognoscibile, astfel ca pot fi o sursa de infectie, mai ales pentru contactii din locuinta sau alti contacti apropiati.

Vaccinul impotriva hepatitei A

Caracteristici
Sunt disponibile doua vaccinuri impotriva hepatitei A inactive cu virus integral: HAVRIX (GlaxoSmithKline) si VAQTA (Merck). Pentru a produce fiecare vaccin, virusul adaptat la cultura celulara este propagat in celulele fibroblaste umane, purificat din lizat celular, inactivat cu formalina si absorbit de un adjuvant din hidroxid de aluminiu.

HAVRIX este preparat cu un conservant (2-phenoxyathanol); VAQTA nu contine conservant. Ambele vaccinuri sunt disponibile in formula pediatrica si pentru adulti. Formulele pediatrice ale ambelor vaccinuri sunt autorizate pentru persoane cu varsta intre 12 luni-18 ani. Formulele pentru adulti sunt aprobate pentru persoane cu varsta de peste 19 ani.

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor
Ambele vaccinuri prezinta imunogenicitate extrem de ridicata. Mai mult de 95% din adulti vor dezvolta anticorpi la 4 saptamani de la o singura doza din oricare vaccinuri, iar aproape 100% vor prezenta seroconversie dupa administrarea a doua doze. La copii si adolescenti, mai mult de 97% vor fi seropozitivi la o luna de la prima doza. In testele clinice, toti cei care au fost vaccinati au prezentat niveluri crescute de anticorpi dupa administrarea a doua doze.

Ambele vaccinuri sunt extrem de eficiente in prevenirea hepatitei A clinice. Eficacitatea HAVRIX in protejarea impotriva hepatitei A clinice a fost de 94% la 40.000 copii din Tailanda cu varste intre 1-16 ani, care au primit doua doze la 1 luna distanta, locuind in sate cu rate ridicate de imbolnavire cu HAV. Eficacitatea VAQTA in protejarea impotriva hepatitei A clinice a fost de 100% la 1.000 de copii din New York cu varste intre 2-16 ani, care au primit o doza, locuind intr-o comunitate cu rata crescuta de imbolnavire cu HAV.

Datele privind persistenta pe termen lung a anticorpului si memoriei imune sunt limitate deoarece vaccinurile din prezent sunt disponibile numai din 1995 si 1996. Estimarile privind persistenta anticorpilor derivate din modelele kinetice ale declinului anticorpilor indica faptul ca nivelurile de protectie ale anti-HAV ar putea fi prezente timp de 20 de ani sau mai mult. Alte mecanisme (ex.: celulare) pot contribui la protectia pe termen lung, dar aceste informatii nu sunt cunoscute. Nevoia de doze de rapel va fi determinata prin intermediul studiilor de supraveghere post-marketing.

Contraindicatii si precautii la vaccinare

Vaccinul impotriva hepatitei A nu trebuie administrat persoanelor cu istoric de reactie alergica severa (anafilaxie) la o componenta a vaccinului sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin impotriva hepatitei A, hipersensibilitate la aluminiu, sau, in cazul HAVRIX, la conservantul 2-phenoxyethanol.

Vaccinarea persoanelor cu afectiuni moderate sau acute severe trebuie amanata pana cand persoana se insanatoseste.

Siguranta vaccinarii impotriva hepatitei A in timpul sarcinii nu a fost determinata. Cu toate acestea, deoarece acesta este un vaccin inactiv, riscul teoretic asupra fetusului este scazut. Riscul asociat cu vaccinarea trebuie evaluat in balanta cu riscul de infectie HAV.

Deoarece vaccinul impotriva hepatitei A este inactivat, nu sunt necesare precautii speciale atunci cand se vaccineaza persoane cu imunitate compromisa, desi raspunsul la vaccin ar putea fi suboptim.

Reactii adverse dupa vaccinare

In cazul ambelor vaccinuri, cel mai des raportata reactie adversa post-vaccinare este o reactie locala la zona injectiei. 20%-50% din pacienti raporteaza durere, eritem sau inflamare la locul injectiei. Aceste simptome sunt in general moderate si auto-limitate. Mai putin de 10% din pacienti au raportat usoare neplaceri la nivel sistemic (ex.: stare de indispozitie, oboseala, febra usoara). Nu s-au raportat reactii adverse grave.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinul impotriva hepatitei A trebuie depozitat si livrat la temperaturi de 35°–46°F (2°–8°C) si nu trebuie congelat. Cu toate acestea, reactogenicitatea si imunogenicitatea nu sunt alterate la depozitarea timp de o saptamana la 98.6°F (37°C).

Profilaxia post-expunere
Pentru profilaxia hepatitei A post-expunere la persoanele suspectate se utilizeaza, in mod tipic, imunoglobulina (IG). Vaccinul impotriva hepatitei A poate fi utilizat pentru profilaxia post expunere la persoanele cu varsta intre 12 luni – 40 ani. Imunoglobulina este preferata in cazul persoanelor cu varsta de peste 40 de ani, copii cu varste sub 12 luni, persoane cu imunitate compromisa si persoane cu afectiuni cronice ale ficatului.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)