Vaccin antihepatic B – despre Hepatita B, diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Hepatita virala este un termen raspandit, folosit pentru descrierea catorva boli clinice similare, dar distincte din punct de vedere etiologic si epidemiologic. Hepatita A (denumita anterior hepatita infectioasa) si hepatita B (denumita anterior hepatita serica) au fost recunoscute ca afectiuni separate inca din anii ’40 si pot fi diagnosticate cu teste serologice specifice. Hepatita delta este o infectie care depinde de virusul hepatitei B (HBV). Poate aparea ca o co-infectie impreuna cu infectia HBV acuta, sau ca o suprainfectie a unui purtator de HBV.

Icterul epidemic a fost descris de Hipocrat in secolul 5 î.e.n.. Primele cazuri inregistrate de „hepatita serica” sau hepatita B se crede ca au fost cele aparute in urma administrarii vaccinului impotriva variolei continand limfa umana, la muncitorii din porturi in Germania in 1883. La inceputul si la mijlocul secolului 20, hepatita serica a fost depistata in mod repetat la cei care utilizau ace si seringi contaminate. Rolul sangelui ca vehicul pentru transmiterea virusului a fost accentuat inca o data in 1943, cand Beeson a descris icterul care se constatase la sapte pacienti care primisera transfuzii de sange.

Antigenul Australia, denumit ulterior antigenul de suprafata al hepatitei B (HBsAg), a fost descris pentru prima data in 1965, iar particula Dane (virionul complet al hepatitei B) a fost identificata in 1970. A urmat identificarea markerilor serologici pentru infectia HBV, care a contribuit la clarificarea istoricului natural al bolii. In cele din urma, HBsAg a fost preparat in cantitate si acum contine imunogenul in vaccinuri de inalta eficienta pentru prevenirea infectiei HBV.

Recomandări

Cancerul de col uterin, problemă mondială

Fii mândră că eşti mai plinuţă! Iată de ce

Virusul hepatitei B

HBV este un virus mic, cu invelis dublu, din familia Hepadnaviridae. Alte virusuri din familia Hepadnaviridae sunt virusul hepatitei ratelor, virusul hepatitei veveritei de pamant si virusul hepatitei marmotei. Virusul are un mic genom ADN circular, care este partial dublu catenar. HBV contine numeroase componente antigenice, inclusiv HBsAg, antigenul miezului hepatitei B (HBcAg) si antigenul e al hepatitei B (HBeAg). Omul este singura gazda HBV cunoscuta, desi unele primate non-umane au fost infectate in conditii de laborator. HBV este relativ rezistent si, uneori, s-a demonstrat ca ramane infectios pe suprafete din mediul inconjurator mai mult de 7 zile la temperatura camerei.

Aproximativ 2 milioane de persoane au fost infectate cu HBV in toata lumea, iar mai mult de 350 milioane de persoane prezinta infectii cronice pe toata durata vietii. Infectia HBV reprezinta cauza hepatitei acute si cronice si a cirozei. Ea cauzeaza 80% din carcinoamele hepatocelulare. Organizatia Mondiala a Sanatatii a estimat ca in 2002, mai mult de 600.000 de persoane au murit in intreaga lume de afectiuni acute si cronice ale ficatului asociate cu hepatita B.

Mai multe sisteme antigen-anticorpi bine definite sunt asociate cu infectia HBV. HBsAg, denumit anterior antigen Australia sau antigenul asociat cu hepatita, este un determinant antigenic de pe suprafata virusului. Acesta formeaza si particule subvirale sferice si tubulare de 22-nm. HBsAg poate fi identificat in ser la 30-60 de zile de la expunerea la HBV si persista pe perioade de timp variabile. HBsAg nu este infectios. Numai virusul complet (particula Dane) este infectios. Cu toate acestea, atunci cand HBsAg este prezent in sange, este prezent si virusul complet, iar persoana poate transmite virusul. In timpul replicarii, HBV produce HBsAg in exces fata de necesarul pentru producerea particulelor Dane.

HBcAg este miezul nucleocapsidei proteice a HBV. HBcAg nu este detectabil in ser prin tehnici conventionale, dar poate fi detectat in tesutul hepatic al persoanelor cu infectie HBV acuta sau cronica. HBeAg, o proteina solubila, este, de asemenea, localizat in miezul HBV. HBeAg se detecteaza in serul persoanelor cu titruri virale ridicate si indica grad ridicat de infectiozitate. In timpul convalescentei dupa o infectie HBV acuta sau dupa vaccinarea impotriva hepatitei B se dezvolta anticorpi anti HBsAg (anti-HBs).

Prezenta anti-HBs indica imunitatea la HBV. (Anti-HBs este denumit uneori HBsAb, dar utilizarea acestui termen este descurajata, datorita confuziei potentiale cu HBsAg). Anticorpii anti-HBcAg (anti-HBc) indica infectia cu HBV la un moment nedefinit din trecut. Anticorpii HBcAg din clasa IgM (lgM anti-HBc) indica infectia recenta cu HBV. Anticorpii anti HBeAg (anti-HBe) devin detectabili atunci cand se pierde HBeAg si cand sunt asociati cu o infectiozitate serica de grad scazut.

Hepatita B – caracteristici clinice

Parcursul clinic al hepatitei B acute nu poate fi distins de cel al altor tipuri de hepatita virala acuta. Perioada de incubatie variaza de la 60 la 150 de zile (in medie 90 de zile).

Manifestarile clinice si simptomele apar mai des la adulti decat la nou nascuti si copii, care au, de obicei, o evolutie acuta asimptomatica. Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre adulti care au infectii acute sunt asimptomatici.

Faza preicterica, care prevesteste boala de la simptomele initiale pana la debutul icterului dureaza intre 3 si 10 zile. Este non-specifica si se caracterizeaza prin debutul subtil al starii de indispozitie, anorexie, greata, varsaturi, durere in hipocondrul drept, febra, durere de cap, mialgie, eruptii cutanate, artralgie si artrita, urina inchisa la culoare cu 1-2 zile inainte de debutul icterului. Faza icterica este variabila dar, de obicei, dureaza intre 1-3 saptamani si se caracterizeaza prin icter, scaune decolorate, sensibilitate hepatica si hepatomegalie (splenomegalia este mai rar intalnita).

In timpul convalescentei, starea de indispozitie si oboseala pot persista timp de cateva saptamani sau luni, in timp de icterul, anorexia si alte simptome dispar. Majoritatea infectiilor HBV la adulti sunt complet videcabile, cu eliminarea HBsAg din sange si producerea de anti-HBs, creaind imunitate la infectii viitoare.

Complicatii
In timp ce majoritatea infectiilor HBV la adulti sunt complet vindecabile, hepatita fulminanta apare la aproximativ 1%-2% din persoanele cu infectie acuta. In fiecare an, aproximativ 200-300 de american mor datorita bolii fulminante (rata de fatalitate a cazurilor este de 63%-93%). Desi consecintele infectiei HBV acute pot fi grave, majoritatea complicatiilor severe asociate cu infectia HBV se datoreaza infectiei cronice.

Infectia HBV cronica
Aproximativ 5% din toate infectiile HBV acute progreseaza in infectie cronica, riscul de infectie HBV cronica scazand odata cu varsta. 90% dintre nou-nascutii care dobandesc infectia HBV de la mame la nastere, devin infectati cronic. Dintre copiii care sunt infectati cu HBV intre varstele de 1 – 5 ani, 30%-50% devin infectati cronic. Pana la varsta adulta, riscul de dobandire a infectiei HBV cronica este de aproximativ 5%.

Persoanele cu infectie cronica sunt adeseori asimptomatice si pot sa nu realizeze ca sunt infectate; totusi, acestea pot infecta alte persoane si se numesc purtatori. Infectia cronica este responsabila pentru majoritatea morbiditatii si mortalitatii asociate cu HBV, inclusiv hepatita cronica, ciroza, insuficienta hepatica si carcinomul hepatocelular. Aproximatv 25% dintre persoanele cu infectie HVB cronica mor prematur de ciroza sau cancer hepatic.

Hepatita cronica activa apare la mai mult de 25% dintre purtatori si adeseori duce la ciroza. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 3000-4000 de persoane mor de ciroza asociata cu hepatita B. Persoanele cu infectie HBV cronica prezinta un risc de 12-300 de ori mai ridicat de carcinom hepatocelular decat non-purtatorii. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 1.000-1500 de persoane mor de cancer hepatic asociat cu hepatita B.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul se bazeaza pe constatarile clinice, de laborator si epidemiologice. Infectia HBV nu poate fi diferentiata numai pe baza simptomelor clinice, iar diagnosticul definitiv depinde de rezultatele testarii serologice. Markerii serologici ai infectiei HBV variaza in functie de tipul infectiei, acuta sau cronica.

HBsAg este cel mai des utilizat test pentru diagnosticarea infectiilor HBV acute sau detectarea purtatorilor. HBsAg poate fi detectat chiar la 1-2 saptamani sau abia la 11-12 saptamani de la expunerea la HBV, atunci cand se utilizeaza teste sensibile. Prezenta HBsAg arata ca persoana este infectata, indiferent daca infectia este acuta sau cronica.

Anti-HBc (anticorpul miezului) se dezvolta in toate infectiile HBV, apare curand dupa HBsAg la boala acuta si indica infectia HBV la un moment nedefinit din trecut. Anti-HBc apare numai dupa infectia HBV si nu se dezvolta la persoanele a caror imunitate la HBV provine de la vaccin. In general, anti-HBc persista pe toata durata vietii si nu este un marker serologic pentru infectia acuta.

IgM anti-HBc apare la persoanele cu boala acuta aproximativ la debutul bolii si indica infectia recenta cu HBV. IgM anti-HBc este in general detectabil la 4-6 luni dupa debutul bolii si este cel mai bun marker serologic al infectiei HBV acute. Un test negativ pentru IgM-anti-HBc impreuna cu un test pozitiv pentru HBsAg intr-o singura proba de sange identifica infectia HBV cronica.

HBeAg este un marker util asociat cu numarul de particule HBV infectioase din ser si risc de infectiozitate mai ridicat.
Anti-HBs (anticorp de suprafata) este un anticorp de neutralizare. Prezenta anti-HBs in urma infectiei HBV acute indica, in general, vindecarea si imunitatea la reinfectare. Anti-HBs poate fi dobandit si ca raspuns imun la vaccinul impotriva hepatitei B, sau transferat pasiv prin administrarea imunoglobulinei hepatitei B (HBIG).

La utilizarea metodei RIA (radioimmunoassay), pentru desemnarea imunitatii trebuie utilizate minim o proportie de 10 esantioane.  La testele EIA (enzyme immunoassay), rezultatul pozitiv recomandat de producator trebuie considerat ca fiind masura corespunzatoare a imunitatii. Nivelul de anti-HBs poate fi exprimat si in mili-unitati internationale/mL (mIU/mL). Se considera ca 10 mIU/mL indica un nivel de protectie al imunitatii.

Management medical
Nu exista terapie specifica pentru infectia HBV acuta. Tratamentul este simptomatic. Tratamentul cu Interferon este cel mai eficient pentru infectia HBV cronica si are succes la 25%-50% din cazuri.

Persoanele cu infectii HBV acute sau cronice trebuie sa aiba grija ca sangele lor sau alte fluide corporale potential infectioase sa nu intre in contact cu alte persoane. Acestia nu trebuie sa doneze sange sau sa foloseasca aceeasi periuta de dinti sau acelasi aparat de ras cu alte persoane din aceeasi locuinta.

In spitale, managementul pacientilor cu infectie HBV trebuie realizat cu precautii standard.

Epidemiologie

Sursa
Desi in conditii de laborator si alte primate au fost infectate, infectia HBV afecteaza numai omul. Nu este cunoscuta existenta gazdelor sau vectorilor animali sau insecte.

Transmitere
Virusul se transmite prin expunerea parenterala sau a mucoaselor la fluide corporale HBsAg positive de la persoane cu infectie HBV cronica. Cele mai mari concentratii ale virusului se regasesc in sange si in fluidele serice; s-au inregistrat titruri scazute si in alte fluide, cum ar fi saliva si sperma. Saliva poate fi un vehicul de transmitere prin muscatura; cu toate aceste, alte tipuri de expunere prin saliva, inclusiv sarutul, nu reprezinta modalitati de transmitere. Se pare ca transmiterea HBV nu se realizeaza prin lacrimi, transpiratie, urina, scaun sau nuclei de picatura.

In Statele Unite, cea mai importanta cale de transmitere este prin contact sexual, heterosexual sau homosexual, cu o persoana infectata. Transmiterea se pare ca nu are loc pe cale fecala-orala. Cu toate acestea, transmiterea apare la barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, posibil prin leziuni asimptomatice la nivelul mucoasei rectale.

O alta modalitate importanta de transmitere este inocularea percutanata directa a HVB prin ace la utilizarea drogurilor injectabile. Transmiterea HVB poate avea loc si prin expunere percutanata, inclusiv prin tatuare, piercing, acupunctura, lantete sau alte rani cauzate de instrumente ascutite utilizate de personalul medical. Aceste tipuri de expunere sunt responsabile pentru numai o mica parte din cazurile raportate in Statele Unite. Si ranirile pielii fara ac, cum ar fi zgarieturile cutanate proaspete, abraziuni, arsuri sau alte leziuni pot deveni cai de acces pentru transmitere.

Contaminarea suprafetelor mucoase cu ser sau plasma infectata poate aparea la pipetarea manuala, atunci cand fluidele sar in ochi, sau prin alte contacte directe cu membranele mucoase ale ochilor si gurii, cum ar fi contactul mana-gura, mana-ochi, atunci cand mainile sunt contaminate cu sange sau ser infectat. Transferul materialului infectat pe leziunile cutanate sau membranele mucoase prin suprafete neanimate din mediu poate aparea prin atingerea suprafetelor diverselor tipuri de echipamente din spitale. Contaminarea suprafetelor mucoase cu secretii infectioase, altele decat ser sau plasma poate aparea prin contactul cu sperma.

Transmiterea perinatala de la mama la nou nascut la nastere este foarte eficienta. Daca mama este pozitiva la HBsAg si HBeAg, 70%-90% din nou nascuti vor fi infectati in absenta profilaxiei post-expunere. Riscul transmiterii perinatale este de aproximativ 10% daca mama este pozitiva numai la HBsAg. 90% dintre acesti nou nascuti infectati vor dezvolta infectie HBV cronica.

Frecventa infectiilor si modurilor de transmitere variaza in functie de zona. Aproximativ 45% din populatia globala locuieste in zone cu prevalenta ridicata a infectiei cronice HBV (cel putin 8% din populatie este HBsAg pozitiva), 43% in zona cu prevalenta moderata (2% – 7% din populatie este HBsAg pozitiva), iar 12% in zone cu prevalenta scazuta (mai putin de 2% din populatie este HBsAg pozitiva).

In China, Asia de Sud Est, mare parte din Africa, majoritatea insulelor din Pacific, zone din Orientul Mijlociu si bazinul Amazonului, 8%-15% din populatie este purtatoare de virus. Riscul de infectare cu HVB pe toata durata vietii este mai mare de 60%, iar majoritatea infectiilor sunt dobandite la nastere sau in primii ani ai copilariei, atunci cand riscul de dezvoltare de infectii cronice se afla la nivelurile cele mai ridicate.

In aceste zone, deoarece majoritatea infectiilor sunt asimptomatice, apar foarte putine cazuri de boala acuta asociata cu HVB, dar ratele de cazuri de afectiune hepatica cronica si cancer hepatic la adulti sunt foarte ridicate. In Statele Unite, Europa de Vest si Australia, infectia HVB este o boala cu endemicitate scazuta. Infectia apare mai ales in timpul vietii adulte si numai 0,1%-0,5% din populatie sunt purtatori cronici. Riscul de infectie HVB pe toata durata vietii este mai mic de 20% in zonele cu prevalenta scazuta.

Comunicabilitate

Persoanele cu infectie HVB acuta sau cronica trebuie considerate contagioase daca HBsAg este prezent in sange. Atunci cand simptomele sunt prezente la persoanele cu infectie HVB acuta, HBsAg poate fi detectat in sange si in fluidele corporale timp de 1-2 luni inainte si dupa instalarea simptomelor.

Strategii de prevenire a hepatitei B

Vaccinurile impotriva hepatitei B sunt disponibile in Statele Unite din 1981. Cu toate acestea, impactul vaccinurilor asupra bolii HBV nu a fost optim.

Lipsa aparenta a impactului vaccinului poate fi atribuita mai multor factori. Intre 1981-1991, vaccinarea s-a adresat persoanelor din grupe cu risc ridicat de infectare cu HVB. O mare parte din persoanele cu infectie HVB (25%-30%) neaga ca ar fi prezentat factori de risc. Aceste persoane nu vor fi identificate prin metoda specifica de screening dupa factorii de risc.

Cele trei grupe de risc major (heterosexualii care au contact cu persoane infectate sau parteneri multipli, utilizatorii de droguri injectabile si barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati) nu sunt acoperite eficient prin programele specifice.

Obstacolele intalnite la imunizarea acestor grupe includ lipsa de cunostinte privind riscurile bolii si consecintele acesteia, lipsa programelor eficiente din sectorul public sau privat si costul vaccinurilor. O alta problema o reprezinta si accesul dificil la aceste populatii. In plus, succesul in asigurarea vaccinurilor pentru aceste persoane din grupele cu risc ridicat a fost limitat datorita debutului comportamentelor cu risc ridicat, acceptantei initale scazute a vaccinurilor si ratelor scazute de finalizare a vaccinarilor.

In 1991 s-a recomandat o strategie cuprinzatoare de eliminare a transmiterii virusului hepatitei B; ea include testarea prenatala HBsAg a femeilor insarcinate pentru identificarea nou nascutilor care necesita imunoprofilaxie pentru prevenirea infectiei perinatale si identificarea contactilor din locuinta care trebuie vaccinati, vaccinarea de rutina a nou nascutilor, vaccinarea adolescentilor si vaccinarea adultilor cu risc ridicat de infectare. In 2006 s-au publicat recomandari care sa sustina si mai mult vaccinarea adultilor cu risc ridicat de infectare cu HVB.

Vaccinul impotriva hepatitei B

Caracteristici
In 1981 in Statele Unite s-a autorizat un vaccin derivat din plasma. Acesta a fost produs din particule HBsAg de 22-nm purificate din plasma recoltata de la persoanele cu infectie cronica. Vaccinul era sigur si eficient, dar nu a fost bine acceptat, posibil datorita temerilor neintemeiate de transmitere a virusului HBV viu si a altor patogeni din sange (ex.: virusul imunodeficientei umane).  Acest vaccin a fost retras de pe piata din S.U.A. in 1992.

Vaccinul recombinant impotriva hepatitei B a fost autorizat in Statele Unite in 1986. In august 1989 a fost autorizat un al doilea vaccin similar.

Vaccinul recombinant a fost produs prin inserarea unei plasmide care contine gena pentru HBsAg in drojdie obisnuita (Saccharomyces cerevisiae). Celulele din drojdie au produs HBsAg, care este recoltat si purificat. Vaccinul recombinant contine in proportie de peste 95% proteina HBsAg (5-40 mcg/mL); proteinele derivate din drojdie pot constitui pana la 5% din produsul final, dar in vaccin nu se poate detecta ADN din drojdie. Infectia HVB nu poate aparea in urma utilizarii vaccinului recombinant, de vreme ce in sistemul recombinant nu se produc niciun fel de particule ADN virale potential infectioase sau particule virale complete. Vaccinul HBsAg este absorbit de hidroxidul de aluminiu.

Vaccinul impotriva hepatitei B este produs de doua companii din Statele Unite Merck (Recombivax HB) si GlaxoSmithKline Pharmaceuticals (Engerix-B). Ambele vaccinuri sunt disponibile in formula pediatrica si pentru adulti. Desi continutul antigenic al vaccinurilor difera, vaccinurile produse de companii diferite sunt interschimbabile, cu exceptia programului cu doza dubla pentru adolescenti cu varste cuprinse intre 11-15 ani. Numai vaccinul Merck este aprobat pentru acest program. Furnizorii trebuie sa respecte intotdeauna recomandarile de dozare ale producatorului.

Ambele formule ale Recombivax HB, cea pediatrica si cea pentru adulti sunt autorizate pentru a fi utilizate in orice grupa de varsta. Spre exemplu, formula pentru adulti a Recombivax HB poate fi utilizata la copii (0,5 mL) si adolescenti (0,5 mL). Cu toate acestea, Engerix-B formula pediatrica este autorizat pentru a fi utilizat numai la copii si adolescenti cu varste de pana la 20 de ani. Formula pentru adulti a Engerix-B nu este autorizata pentru a fi utilizata la nou-nascuti si copii, dar poate fi utilizata la adolescenti (11-19 ani) si adulti.

Engerix-B contine ca adjuvant hidroxid de aluminiu. Nu contine timerosal ca si conservant, dar contine urme de timerosal – reziduuri din procesul de fabricatie. Vaccinul este furnizat in flacoane si seringi cu doza unica. Recombivax HB contine ca adjuvant sulfat hidrofosfat de aluminiu. Niciuna din formulele Recombivax HB nu contine timerosal sau alt conservant. Vaccinul este furnizat in flacoane cu doza unica.

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor
Dupa trei doze intramusculare de vaccin impotriva hepatitei B, mai mult de 90% dintre adultii sanatosi si peste 95% dintre nou nascuti, copii si adolescenti (de la nastere si pana la varsta de 19 ani) dezvolta raspunsuri imune adecvate. Cu toate aceste, exista un declin al imunogenicitatii specific varstei. Dupa varsta de 40 de ani, aproximativ 90% dintre recipienti raspund la o serie de trei doze, iar pana la 60 de ani, numai 75% dintre cei vaccinati dezvolta titruri de anticorpi. Proportia recipientilor care raspund la fiecare doza variaza cu varsta.

Vaccinul este 80%-100% eficient in prevenirea infectiei sau hepatitei clinice la aceia care primesc seria completa de vaccin. Sunt necesare doze mai mari de vaccin (de 2-4 ori mai mari decat doza normala pentru adulti) sau un numar mai mare de doze pentru a induce anticorpi la o proportie ridicata de pacienti cu hemodializa; acest lucru poate fi necesar si la persoanele cu imunitate compromisa.

Dozajul recomandat al vaccinului difera in functie de varsta recipientului si tipul vaccinului (vezi tabel). Pacientii cu hemodializa trebuie sa primeasca o doza de 40-mcg intr-o serie de trei sau patru doze. Recombivax HB are o formula speciala pentru pacientii cu dializa,care contine 40 mcg/mL.

Pentru vaccinarea impotriva hepatitei B la adulti si copii se recomanda ca zona de injectie muschiul deltoid, in timp ce la nou nascuti se recomanda zona anterolaterala a pulpei. Imunogenicitatea vaccinului la adulti este mai scazuta atunci cand injectiile sunt administrate in gluteus. Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat la nou nascuti cu un ac de cel putin 7/8 inch (2,22 cm) lungime, iar la copii mai mari si adulti cu un ac de cel putin 1 inch (2,54 cm) lungime. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat prin orice modalitate sau in orice zona, altfel decat intramuscular in zona anterolaterala a pulpei sau in muschiul deltoid nu trebuie numarat ca valid si trebuie repetat daca testarea serologica nu indica obtinerea unui raspuns adecvat.

Datele disponibile arata ca nivelurile de anticorpi indusi de vaccin scad cu timpul. Cu toate acestea, memoria imuna ramane intacta timp de peste 20 de ani dupa imunizare, iar adultii si copii cu niveluri scazute de anticorpi sunt inca protejati impotriva infectiei semnificative cu HBV (i.e. boala clinica, antigenemie HBsAg sau crestere semnificativa a enzimelor hepatice). Expunerea la HVB are ca rezultat un raspuns anti-HBs anamnestic care previne infectia HBV semnificativa din punct de vedere clinic. Infectia HBV cronica a fost putin documentata la cei care au raspuns la vaccin.

Dozele de rapel nu sunt recomandate la adultii si copiii cu status imun normal. Testarea serologica periodica pentru evaluarea statusul imun al celor vaccinati nu este recomandata. Necesitatea dozelor de rapel dupa intervale lungi de timp va continua sa fie evaluata pe masura ce sunt disponibile informatii suplimentare.

Pentru pacientii cu hemodializa, necesitatea dozelor de rapel trebuie evaluata prin testarea anuala a celor vaccinati pentru nivelurile de anticorpi, iar atunci cand acestea scad sub 10 mIU/mL trebuie administrate doze de rapel.

Testarea serologica a persoanelor vaccinate

Testarea serologica inainte de vaccinare
Decizia de efectuare a unui program de screening a potentialilor recipienti de vaccin pentru infectii anterioare depinde de costul vaccinarii, costul testarii susceptibilitatii si prevalenta estimata a persoanelor imune la populatia din cadrul programului de testing.

Se recomanda testarea inainte de vaccinare a tuturor persoanelor nascute in strainatate (inclusiv imigranti, refugiati, azilanti si copii proveniti din adoptii internationale) nascute in Africa, Asia, insulele din Pacific si alte regiuni in care endemicitatea ridicata a infectiei HBV (prevalenta HBsAg de cel putin 8%), a contactilor din locuinta, contacti – parteneri sexuali si cei care folosesc aceleasi ace cu persoanele HBsAg pozitive, precum si a persoanelor infectate cu HIV.

Screening-ul este de obicei eficient ca si costuri si trebuie luat in considerare pentru grupele cu risc ridicat de infectie HVB (prevalenta markerilor HVB de cel putin 20%), cum ar fi barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, utilizatorii de droguri injectabile si detinutii din inchisori. Screening-ul nu este de obicei eficient ca si costuri pentru grupele cu o prevalenta estimata scazuta a markerilor HVB serologici, cum ar fi persoanele care lucreaza in sistemul medical si aflate in perioada de instruire. Nu se recomanda testarea serologica inainte de vaccinarea periodica a nou nascutilor si copiilor.

Testarea serologica post- vaccinare
Nu se recomanda testarea periodica a imunitatii post-vaccinare, dar aceasta trebuie luata in considerare in cazul persoanelor al caror management ulterior depinde de cunoasterea statusului imun al acestora, cum ar fi pacienti cu hemodializa cronica, persoane cu imunitatea compromisa si persoane infectate cu HIV. De asemenea, se recomanda testarea partenerilor sexuali ai persoanelor HIBsAg-pozitive. Atunci cand este necesar, testarea post-vaccinare trebuie efectuata la 1-2 luni dupa finalizarea seriilor de vaccin.

Nou nascutii cu mame HBsAg positive trebuie testati pentru HBsAg si anticorpi la HBsAg (anti-HBs) dupa finalizarea a cel putin 3 doze de serii de vaccine impotriva hepatitei B, la varste cuprinse intre 9-18 luni (in general la urmatoarea vizita la medic pentru evaluarea nou-nascutului). Daca HBsAg nu este prezent, dar anticorpii anti-HBs sunt prezenti, copiii sunt protejati.

Personalul medical care intra in contact cu pacienti sau sange si sunt supusi riscului continuu de ranire cu instrumente ascutite sau lantete trebuie testat periodic pentru anticorpi la 1-2 luni dupa finalizarea seriei de 3 doze. Cu toate acestea, nu se recomanda un program catch-up de testare serologica pentru personalul medical vaccinat inainte de decembrie 1997. Aceste persoane trebuie testate dupa cum se considera necesar, daca prezinta expunere semnificativa la HVB.

Testarea periodica post-vaccinare nu este recomandata persoanelor cu risc scazut de expunere, cum ar fi lucratorii din sistemul de siguranta publica si personalul medical care nu intra in contact direct cu pacientii.

Lipsa raspunsului la vaccin

Mai multi factori au fost asociati cu lipsa raspunsului la vaccinul impotriva hepatitei B. Acestia includ factori asociati cu vaccinul (ex.: doza, program de vaccinare, zona de injectie) si factori asociati cu gazda. Varsta (40 de ani si mai mult), sexul masculin, obezitatea, fumatul si afectiunea cronica au fost independent asociate cu lipsa raspunsului la vaccinul impotriva hepatitei B.

Vaccinarea suplimentara a persoanelor care nu raspund la prima serie de vaccin administrata in muschiul deltoid produce un raspuns adecvat la 15%-25% din persoanele vaccinate dupa o doza aditionala si la 30%-50% dupa trei doze aditionale.
Persoanele care nu raspund la prima serie de vaccin impotriva hepatitei B trebuie sa finalizeze cea de-a doua serie de trei doze de vaccin. A doua serie de vaccin trebuie administrata dupa programul obisnuit de 0, 1, 6 luni. Se poate utiliza si programul accelerat de 0, 1, 4 luni. Personalul medical revaccinat si alte persoane pentru care se recomanda testarea serologica post-vaccinare trebuie retestate la 1-2 luni dupa finalizarea celei de-a doua serii de vaccin.

Mai putin de 5% din persoanele care au primit sase doze de vaccin impotriva hepatitei B administrate dupa programul obisnuit, in muschiul deltoid, nu dezvolta anticorpi anti-HBs detectabili. Este posibil ca unele persoane care sunt anti-HBs negative dupa sase doze sa prezinte un nivel scaut de anticorpi care nu este detectat prin testarea serologica periodica („hyporesponder”).

Cu toate acestea, un motiv pentru lipsa persistenta de raspuns la vaccinul impotriva hepatitei B este acela ca persoana prezinta infectie HBV cronica. Persoanele care nu dezvolta anti-HBs detectabil dupa sase doze trebuie testate pentru HBsAg. Persoanele care sunt depistate ca fiind HBsAg pozitive trebuie consiliate in consecinta. Persoanele care nu raspund la doua serii de trei doze administrate corespunzator si care sunt HBsAg negative trebuie sa fie considerate suspecte de infectie HBV si trebuie consiliate in privinta masurilor de precautie pe care trebuie sa le ia pentru a preveni infectia HBV si a necesitatii de obtinere a profilaxiei HBIG pentru orice expunere la sange HBsAg-pozitiv cunoscuta sau probabil parenterala (vei tabelul privind profilaxia post-expunere din capitolul de fata).

Este dificil de interpretat semnificatia unui raspuns serologic anti-HBs negativ la o persoana care a fost vaccinata impotriva hepatitei B in trecut si nu a fost testata dupa vaccinare. Fara testarea post-vaccinare la 1-2 luni dupa finalizarea seriei de vaccin, nu este posibil sa se determine daca persoanele cu rezultat negativ la testare dupa vaccinare reprezinta esec real la vaccinare (i.e. lipsa de raspuns initial), sau au anticorpi anti-HBs care au scazut sub un nivel detectabil prin testare. Ultima explicatie pare a fi cea mai plauzibila, deoarece pana la 60% din persoanele vaccinate pierd anticorpii detectabili (dar nu si protectia) la 9-15 ani dupa vaccinare.

Una din optiunile de management este asumarea esecului real la vaccinare si administrarea unei a treia serii acestor persoane. Testarea serologica a anticorpilor anti-HBs trebuie repetata la 1-2 luni dupa cea de-a sasea doza.
O a doua optiune, probabil mai putin costisitoare este aceea de a administra o singura doza de vaccin impotriva hepatitei B si de a testa anticorpii de suprafata ai hepatitei B la 4-6 saptamani.

Daca persoana este pozitiva pentru anticorpi anti-HBs, aceasta indica, cel mai probabil, un raspuns de rapel la o vaccinare anterioara; nu mai este necesara o alta vaccinare (sau testare serologica). Daca persoana este negativa pentru anticorpi anti-HBs dupa aceasta doza de rapel, trebuie finalizata o a doua serie de vaccin (i.e. inca doua doze). Daca persoana este tot seronegativa dupa un total de sase doze, aceasta trebuie tratata ca non-responder (cu lipsa de raspuns) (vezi sectiunea privind Managementul post-expunere).

Managementul post-expunere

Vaccinul impotriva hepatitei B este recomandat ca parte din terapia utilizata pentru prevenirea infectiei cu hepatita B ca urmare a expunerii la HBV. In functie de circumstantele in care a avut loc expunerea, seria de vaccin impotriva hepatitei B poate demara in acelasi timp cu tratamentul ci HBIG.

HBIG se prepara prin fractionarea etanolica la rece a plasmei de la donatori selectati cu titruri mari de anticorpi anti-HBs; contine un titru anti-HBs de cel putin 1:100,000, prin metoda RIA. Este utilizata pentru imunizarea pasiva pentru expunerea accidentala (percutanata, membrana mucoasa), expunere sexuala la o persoana HBsAg pozitiva, expunere perinatala a unui nou nascut, sau expunerea in locuinta a unui nou nascut cu varsta sub 12 luni la o persoana care il ingrijeste si care are hepatita B acuta. Majoritatea candidatilor pentru HBIG sunt, prin definite, intr-o categorie de risc ridicat si, de aceea, trebuie luati in considerare pentru vaccinare.

Imunoglobulina (IG) se prepara prin fractionare etanolica la rece a pool-ului de plasma si contine titruri scazute de anticorpi anti-HBs.  Deoarece titrurile sunt relativ scazute, IG nu poate fi utilizata pentru boala HBV daca imunoglobulina hepatitei B este disponibila.

Nou nascutii ai caror mame sunt HBsAg pozitive (i.e. cu infectii HVB acute sau cronice) prezinta risc extrem de ridicat de transmitere a HBV si de infectie HBV cronica. Vaccinarea impotriva hepatitei B si o doza de HBIG administrata la 24 de ore de la nastere sunt eficiente in proportie de 85%-95% in prevenirea infectiei HBV acute si infectiei HBV cronice. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat singur incepand cu 24 de ore de la nastere este eficient in proportie de 70%-95% in prevenirea infectiei HBV perinatale.

HBIG (0,5 mL) trebuie administrat intramuscular (IM), preferabil la 12 ore de la nastere. Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat IM in trei doze. Prima doza trebuie administrata in acelasi timp cu HBIG, dar intr-o zona diferita. Daca vaccinul nu este disponibil imediat, prima injectie trebuie administrata la 7 zile de la nastere. Cea de-a doua si cea de-a treia doza trebuie administrate la 1-2 luni si, respectiv, la 6 luni dupa prima. Se recomanda testarea HBsAg si anti-HBs la varsta de 9-18 luni (la 3-12 luni dupa a treia doza) pentru monitorizarea ratei de succes a terapiei. Daca statusul HBsAg al mamei nu este cunoscut la momentul nasterii, nou nascutul trebuie vaccinat la 12 ore de la nastere.

HBIG administrata la nastere nu interfereaza cu administrarea altor vaccinuri administrate la varsta de 2 luni. Dozele ulterioare de vaccin impotriva hepatitei B nu interfereaza cu programul periodic de vaccinuri pediatrice.

Nou nascutii ai caror mame sunt HBsAg pozitive si care cantaresc mai putin de 2000 g la nastere trebuie sa primeasca profilaxie post-expunere, asa cum s-a mentionat anterior. Cu toate acestea, doza initiala de vaccin (la nastere) nu trebuie numarata in programul de 3 doze. Urmatoarea doza din serie trebuie administrata atunci cand nou nascutul a implinit 1 luna.

Cea de-a treia doza trebuie administrata la 1-2 luni dupa cea de-a doua, iar cea de-a patra doza trebuie administrata la varsta de 6 luni. Acesti nou nascuti trebuie testati pentru HBsAg si anti-HBs la varsta de 9-18 luni.

Femeilor internate pentru nastere, al caror status HBsAg nu este cunoscut, trebuie sa li se recolteze sange pentru analize. In timp ce se asteapta rezultatele analizelor, nou nascutul trebuie sa primeasca prima doza de vaccin impotriva hepatitei B (fara HBIG) la 12 ore de la nastere. Daca se determina ca mama este HBsAg pozitiva, nou nascutul trebuie sa primeasca HBIG cat mai curand posibil, dar nu mai tarziu de 7 zile de la nastere. Daca nou nascutul nu primeste HBIG, este important ca cea de-a doua doza de vaccin sa fie administrata la varsta de 1-2 luni.

Nou nascutii prematur (greutate la nastere sub 2000 g), cu mame al caror status HBsAg nu este cunoscut trebuie sa primeasca vaccin impotriva hepatitei B la 12 ore de la nastere. Daca statusul HBsAg maternal nu poate fi determinat la 12 ore de la nastere, atunci trebuie administrat si HBIG, deoarece raspunsul imun este mai putin sigur la nou nascutii prematur care cantaresc mai putin de 2000 g. Asa cum s-a descris anterior, doza de vaccin administrata la nastere nu trebuie numarata ca parte din serie, iar nou nascutul trebuie sa primeasca trei doze aditionale incepand cu varsta de 1 luna. Seria de vaccin trebuie finalizata pana la varsta de 6 luni.

Despre utilizarea Comvax sau Pediarix la nou nascutii cu mame care au infectie acuta sau cronica cu virusul hepatitei B (i.e. HBsAg pozitive) sunt disponibile putine date. Nu este autorizat niciun vaccin pentru nou nascutii despre ai caror mame se cunoaste ca sunt infectate acut sau cronic cu HBV. Cu toate acestea, ACIP a aprobat utilizarea off-label (utilizare pentru indicatii terapeutice altele decat cele inregistrate oficial) a Comvax si Pediarix la copiii ai caror mame sunt HBsAg pozitive, sau al caror status HBsAg nu este cunoscut. Comvax si Pediarix nu trebuie utilizate niciodata la nou nascutii cu varste sub 6 saptamani. Oricare dintre vaccinuri poate fi administrat in acelasi timp cu alte vaccinuri impotriva bolilor copilariei administrate la varsta de 6 saptamani sau mai tarziu.

Dupa o expunere percutanata (lantete, laceratie, muscatura) sau permucoasa care contine sau ar putea contine HBV, trebuie recoltat sange de la persoana care a fost sursa de expunere pentru a i se determina statusul HBsAg. Managementul persoanei expuse depinde de statusul HBsAg al sursei si de vaccinarea si statusul raspunsului anti-HBs al persoanei expuse. Tabelul de mai jos descrie profilaxia post-expunere recomandata.

Expunerea non-ocupationala la o sursa HBsAg pozitiva

Persoanele care prezinta documente atestand finalizarea unei serii de vaccin impotriva hepatitei B si care nu au fost testate post-vaccinare trebuie sa primeasca o singura doza de rapel. Persoanele care se afla in curs de vaccinare dar care nu au finalizat seria de vaccin trebuie sa primeasca doza corespunzatoare de HBIG si trebuie sa finalizeze seria de vaccin. Persoanele nevaccinate trebuie sa primeasca si HBIG si vaccinul impotriva hepatitei B cat mai curand dupa expunere (de preferat in termen de 24 de ore). Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat simultan cu HBIG intr-o alta zona de injectie.

Trebuie identificati contactii din locuinta, contactii-parteneri sexuali si cei care au folosit aceleasi ace cu persoanele HBsAg pozitive. Partenerii sexuali nevaccinati si contactii din locuinta si cei care folosesc aceleasi ace cu persoanele infectate trebuie testati pentru susceptibilitate de infectie HBV si trebuie sa primeasca prima doza de vaccin impotriva hepatitei B imediat dupa recoltarea sangelui pentru testarea serologica. Persoanele suspecte trebuie sa finalizeze seria de vaccin, utilizand doza de vaccin si programul de vaccinare corespunzatoare varstei. Persoanele care nu sunt complet vaccinate trebuie sa finalizeze seria de vaccin.

Expunerea non-ocupationala la o sursa cu status HBsAg necunoscut
Persoanele care prezinta documente atestand finalizarea unei serii de vaccin impotriva hepatitei B nu necesita tratament suplimentar. Persoanele care nu sunt complet vaccinate trebuie sa finalizeze seria de vaccin. Persoanele nevaccinate trebuie sa primeasca seria de vaccin impotriva hepatitei B cu prima doza administrata cat mai curand posibil dupa expunere, de preferat in termen de 24 de ore.

Contraindicatii si precautii la vaccinare

O reactie alergica severa (anafilaxie) la o componenta a vaccinului sau ca urmare a unei doze prealabile de vaccin impotriva hepatitei B reprezinta contraindicatie la dozele viitoare de vaccin. Astfel de reactii alergice sunt rare.

Persoanele cu afectiuni moderate sau acute severe nu trebuie vaccinate decat dupa ce se insanatosesc. Cu toate acestea, o afectiune minora, cum ar fi infectia tractului respirator superior, nu reprezinta contraindicatie la vaccinare.

Nu s-au realizat studii specifice privind siguranta vaccinului impotriva hepatitei B la femeile insarcinate. Cu toate acestea, in cei peste 20 de ani de experienta in administrarea accidentala la femeile insarcinate nu s-au identificat probleme privind siguranta vaccinului nici pentru femeie si nici pentru fat. In contrast, daca o femeie insarcinata este infectata cu HBV, aceasta ar putea cauza mamei boala grava si infectie cronica la nou nascut.  De aceea, vaccinul impotriva hepatitei B poate fi administrat unei femei insarcinate care este, altfel, eligibila.

Vaccinul impotriva hepatitei B nu contine virusul viu, astfel ca poate fi utilizat la persoanele cu imunodeficienta. Totusi, raspunsul la vaccinare la aceste persoane poate fi suboptim.

Reactii adverse dupa vaccinare
Reactia adversa cel mai des intalnita la vaccinul impotriva hepatitei B este durere la zona injectiei, raportata la 13%-29% dintre adulti si 3%-9% dintre copii. S-au raportat usoare neplaceri sistemice, cum ar fi oboseala, durere de cap si iritabilitate, la 11%-17% dintre adulti si 0%-20% dintre copii. S-a raportat febra (pana la 99.9°F [37.7°C]) la 1% dintre adulti si 0,4%-6,4% dintre copii.

Rar au fost raportate reactii adverse sistemice grave si reactii alergice ca urmare a vaccinului impotriva hepatitei B. Nu exista dovezi care sa ateste ca administrarea vaccinului impotriva hepatitei B la nastere sau la scurt timp dupa nastere creste numarul episoadelor febrile, al evaluarilor sepsisului sau evenimentelor alergice sau neurologice din perioada neonatala.

S-a afirmat ca vaccinul impotriva hepatitei B cauzeaza sau exacerbeaza scleroza multipla (MS). Un studiu retrospectiv din 2004 realizat pe o populatie din Marea Britanie a descoperit o usoara crestere a riscului de MS la cei care primesc vaccinul impotriva hepatitei B. Cu toate acestea, studiile efectuate pe populatii mari nu au aratat nicio asociere intre primirea vaccinului impotriva hepatitei B si dezvoltarea MS sau exacerbarea evolutiei MS la persoanele deja diagnosticate cu aceasta boala.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinurile impotriva hepatitei B trebuie depozitate in frigider la 35°–46°F (2°–8°C), dar nu trebuie congelate. Expunerea la temperaturi de inghet distruge potenta vaccinului.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)