Vaccin antirubeolic – despre rubeolă, diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Numele de rubeola provine din latina si inseamna „rosu mic”. Initial, rubeola a fost considerata a fi o varianta a rujeolei sau a scarlatinei si se numea „a treia boala”. Abia in 1814 a fost descrisa pentru prima data ca afectiune separata in literatura medicala germana, de aici si denumirea de „pojar german”.  (La noi în limbajul popular mai este denumită pojărel sau pojarul mic.)

In 1914, Hess a postulat o etiologie virala pe baza studiilor sale pe maimute. In 1938, Hiro si Tosaka au confirmat etiologia virala transmitand boala la copii prin intermediul spalaturilor nazale filtrate de la persoanele cu afectiune acuta.

Dupa o epidemie masiva de infectie cu rubeola in 1940, Norman Gregg, un oftamolog australian, a raportat in 1941 aparitia cataractei congenitale la 78 de nou nascuti ai caror mame fusesera infectate cu rubeola la inceputul sarcinii. Aceasta a fost prima recunoastere publicata a sindromului rubeolic congenital (SRC). Virusul rubeolei a fost izolat pentru prima data in 1962 de Parkman si Weller. Primele vaccinuri antirubeolice au fost autorizate in 1969.

Recomandări

Primul vaccin împotriva cancerului de plămâni, testat în centre de cercetare din șapte țări

Rubeola – caracteristici

Virusul rubeolei
Virusul rubeolei este clasificat ca un togavirus, genul Rubivirus. Este inrudit indeaproape cu grupa A de arbovirusuri, cum ar fi virusurile encefalitatei ecvine de est si de vest. Este un virus cu ARN monocatenar, cu un singur tip de antigen care nu interactioneaza cu ceilalti membri din grupa togavirus. Virusul rubeolei este relativ instabil si este inactivat cu solventi lipidici, tripsina, formalina, lumina ultravioleta, pH scazut, caldura si amantadina.

Patogeneza
Dupa transmiterea prin caile respiratorii a virusului rubeolei, replicarea virusului apare in nazofaringe si nodulii limfatici regionali. La 5-7 zile dupa expunere apare o viremie, iar virusul se raspandeste in tot organismul. Infectia transplacentara a fatului apare in timpul viremiei. Afectarea fatului apare prin distrugerea celulelor, precum si prin blocaj mitotic.

Caracteristici clinice

Rubeola dobandita
Perioada de incubatie a rubeolei este de 14 zile, cu limite de 12-23 de zile. De multe ori simptomele sunt usoare, iar pana la 50% din infectii pot fi subclinice sau inaparente. La copii, prima manifestare este de obicei eruptia, iar simptomele prevestitoare sunt rare. La copiii mai mari si la adulti, de multe ori exista o perioada de 1-5 zile de simptome prevestitoare cu febra usoara, stare de indispozitie, limfadenopatie si simptome ale tractului respirator superior care apar inainte de eruptie.

Eruptia rubeolei este maculopapulara si apare la 14-17 zile de la expunere. De obicei, eruptia apare initial pe fata, iar apoi progreseaza de la nivelul capului spre picioare. Ea dureaza aproximativ 3 zile si ocazional este pruritica. Eruptia este mai estompata decat eruptia cauzata de rujeola si nu prezinta relief. Eruptia este adeseori mai proeminenta dupa baie sau dus fierbinte. Limfadenopatia poate incepe cu o saptamana inainte de eruptie si poate dura cateva saptamani. Sunt implicati nodulii postauriculari, cervicali posteriori si suboccipitali.

Artralgia si artrita apar atat de frecvent la adulti, incat multi considera ca acestea sunt parte integranta din boala si nu o complicatie. Alte simptome ale rubeolei includ conjunctivita, testalgia sau orhita. Pe palatul moale se pot observa pete Forschheimer, dar acestea nu constituie diagnostic pentru rubeola.

Rubeola – complicatii

Complicatiile rubeolei nu sunt frecvente, dar in general apar mai des la adulti decat la copii.

Artralgia sau artrita pot aparea la pana la 70% din femeile adulte care contracteaza rubeola, dar acestea sunt rare la copii si la barbatii adulti. De multe ori sunt afectate degetele, incheieturile si genunchii. Simptomele articulare tind sa apara in acelasi timp sau la scurt timp dupa aparitia eruptiei si pot dura pana la 1 luna; artrita cronica este rara.

Encefalita apare la unul din 6.000 de cazuri, mai frecvent la adulti (in special la femei) decat la copii. Cifrele estimative privind mortalitatea variaza de la 0 la 50%.

Manifestarile hemoragice apar la aproximativ unul din 3.000 de cazuri, aparand mai des la copii decat la adulti. Aceste manifestari pot fi secundare unei scaderi a numarului de trombocite si leziunilor vasculare, cu purpura trombocitopenica fiind cea mai frecventa din ele. Pot aparea hemoragii gastrointestinale, cerebrale sau intrarenale. Efectele pot dura de la cateva zile la cateva luni, iar majoritatea pacientilor se recupereaza. Complicatiile suplimentare includ orhita, nevrita si un sindrom rar de panencefalita progresiva.

Sindromul rubeolic congenital
Prevenirea SRC este principalul obiectiv al programelor de vaccinare antirubeolica din Statele Unite.
O epidemie de rubeola din Statele Unite din perioada 1964-1965 a avut drept urmari 12,5 milioane de cazuri de infectii cu rubeola si aproximativ 20.000 de nou nascuti cu SRC. Costul estimativ al epidemiei a fost de 840 milioane $. Acesta nu include suferintele emotionale suportate de familiile implicate.

Infectia cu virusul rubeolei atinge maximul de severitate la inceputul sarcinii. Virusul poate afecta toate organele si poate cauza diferite defecte congenitale. Infectia poate duce la decesul fatului, avort spontan sau nastere prematura. Severitatea efectelor pe care virusul rubeolei le are asupra fatului depinde in mare parte de varsta sarcinii la care a aparut infectia.

Pana la 85% din nou nascutii infectati in primul trimestru de sarcina vor fi afectati, daca sunt monitorizati dupa nastere. In timp ce infectia fetala poate aparea pe toata durata sarcinii, malformatiile sunt rare daca infectia apare dupa cea de-a 20-a saptamana de sarcina. Riscul general de malformatii in timpul celui de-al treilea trimestru nu este, probabil mai mare decat cel asociat cu sarcinile fara complicatii.

Infectia congenitala cu virusul rubeolei poate afecta aproape toate sistemele organismului. Surditatea este cea mai frecventa si adeseori singura manifestare a infectiei congenitale cu rubeola, mai ales dupa a patra luna de sarcina. Pot aparea afectiuni ale ochiului, inclusiv cataracta, glaucom, retinopatie si microftalmie. Sunt posibile si malformatiile cardiace, cum ar fi defect al ductului arterial patent, defect septal ventricular, stenoza pulmonara si coarctatia de aorta. Pot aparea si anormalitati neurologice, inclusiv microcefalia si retardarea mentala si alte anormalitati, inclusiv leziuni osoase, splenomegalie, hepatita si trombocitopenia cu purpura.

Manifestarile SRC pot fi intarziate de la 2 la 4 ani. Diabetul mellitus care apare spre sfarsitul copilariei apare frecvent la copiii cu SRC.  In plus, la unii copii mai mari cu SRC s-a observat encefalopatia progresiva care seamana cu panencefalita sclerozanta subacuta. Copiii cu SRC prezinta o incidenta mai mare de autism.

Nou nascutii cu SRC prezinta titruri scazute prin inhibitia hemaglutinarii (IH), dar pot avea titruri ridicate de anticorpi de neutralizare care persista ani de zile.  Poate aparea reinfectarea. La unii copii cu SRC s-a demonstrat diminuarea imunitatii mediata de celule.

Diagnosticul de laborator

Multe afectiuni cu eruptie pot semana cu infectia cu virusul rubeolei, iar pana la 50% din infectiile rubeolice pot fi subclinice. Singura dovada clara de infectie rubeolica acuta este cultura virala pozitiva la virusul rubeolei sau detectarea virusului rubeolei prin reactie de polimerizare in lant, prezenta anticorpului IgM specific rubeolei sau demonstrarea unei cresteri semnificative a anticorpilor IgG din serurile din faza acuta si din faza de convalescenta.

Virusul rubeolei poate fi izolat din probe recoltate din nas, sange, gat, urina si lichidul cefalorahidian, prelevate de la pacientii cu rubeola si SRC. Virusul poate fi izolat din faringe cu 1 saptamana inainte si pana la 2 saptamani dupa debutul eruptiei. Desi izolarea virusului reprezinta diagnosticul pentru infectia cu rubeola, culturile virale sunt complicate si, de aceea, nu sunt realizate de multe laboratoare; in general, acestea nu sunt utilizate pentru diagnosticarea de rutina a rubeolei. Izolarea virala este o metoda epidemiologica extrem de valoroasa si trebuie abordata pentru toate cazurile suspecte de rubeola sau SRC.

Serologia este cea mai frecventa metoda de confirmarea a diagnosticului rubeolei. Infectia acuta cu rubeola poate fi confirmata serologic printr-o crestere semnificativa a titrului de anticorpi antirubeolic in probele serice din faza acuta si din faza de convalescenta sau prin prezenta de IgM antirubeolic seric. Serul trebuie recoltat cat mai devreme posibil (in 7-10 zile) dupa debutul bolii, si inca o data 14-21 (minim 7) zile mai tarziu .

La persoanele cu infectii cu parvovirus au aparut teste serice IgM antirubeolic fals pozitive, cu un test heterofil pozitiv pentru mononucleoza infectioasa, sau factor reumatoid pozitiv.

Testele serologice disponibile pentru confirmarea in laborator a infectiilor cu rubeola variaza de la un laborator la altul. Departamentul de sanatate publica poate oferi suport in privinta serviciilor de laborator disponibile si a testelor preferate.
Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). ELISA este un test sensibil, disponibil pe scara larga si relativ simplu de efectuat. Poate fi modificat si pentru a masura anticorpii IgM. Majoritatea testelor de diagnosticare efectuate pentru anticorpii antirubeolici utilizeaza variatii ale ELISA.

Epidemiologie

Ocurenta
Rubeola apare peste tot in lume.

Sursa
Rubeola este o boala specific umana. Nu exista nicio sursa animala cunoscuta. Desi nou nascutii cu SRC pot raspandi virusul rubeolei mai mult timp, nu a fost descrisa nicio stare reala de transport.

Transmitere
Rubeola se transmite de la o persoana la alta prin aer sau nuclei in picatura din secretiile respiratorii ale persoanelor infectate. Nu exista dovezi privind transmiterea prin insecte.

Rubeola poate fi transmisa de persoanele cu cazuri subclinice sau asimptomatice (pana la 50% dintre toate infectiile cu virusul rubeolei).

Diagrama temporala
In zonele cu clima temperata, incidenta este de obicei mai ridicata la sfarsitul iernii si inceputul primaverii.

Comunicabilitate
Rubeola este moderat contagioasa. Boala este foarte contagioasa atunci cand apare eruptia, dar virusul poate fi transmis cu 7 zile inainte si pana la 5-7 zile sau mai mult dupa aparitia eruptiei.

Nou nascutii cu SRC elimina cantitati mari de virus prin secretiile organismului timp de pana la 1 an si, de aceea, pot transmite rubeola la persoanele care ii ingrijesc si care sunt predispuse la boala.

Clasificarea cazurilor de rubeola

Definitia cazului clinic de rubeola dobandita
Un caz clinic de rubeola este definit ca o afectiune care are toate caracteristicile urmatoare: 1) debut acut al eruptiei maculopapulare generalizate; 2) temperatura masurata mai mare de 99°F (37.2°C) si 3) artralgie sau artrita, limfadenopatie, sau conjunctivita. Cazurile care respecta definitia cazului de rujeola se exclud. De asemenea, sunt excluse si cazurile cu serologie compatibila cu infectia recenta cu virusul rujeolei.

Clasificarea cazurilor de rubeola dobandita
Orice afectiune cu eruptie generalizata cu debut acut reprezinta caz suspect. Cazul probabil respecta definitia cazului clinic, rezultatele testelor nu sunt concludente, nici cele ale testelor serologice si nici ale testelor virologice si nu este epidemiologic asociat cu un caz confirmat de laborator. Un caz confirmat este confirmat de laborator sau respecta definitia cazului clinic si este asociat din punct de vedere epidemiologic cu un caz confirmat de laborator.

Definitia cazului clinic de sindrom rubeolic congenital

Un caz clinic de SRC este definit ca o afectiune, care se manifesta de obicei la nou nascuti, rezultand din infectia cu rubeola in utero si caracterizandu-se prin simptome din urmatoarele categorii:

A. Cataracta, glaucom congenital, boala cardiaca congenitala (cel mai frecvent duct arterial patent sau stenoza arteriala pulmonara periferica), pierderea auzului, retinopatie pigmentara.

B Purpura, hepatosplenomegalie, icter, microcefalie, intarziere in dezvoltare, meningoencefalita, boala oaselor de sticla.

Clasificarea cazurilor de sindrom rubeolic congenital
Un caz cu infectie este un caz cu dovezi de infectie obtinute in laborator, dar fara orice alte simptome sau semne clinice. Un caz suspect are cateva constatari clinice compatibile, dar nu intruneste criteriile pentru caz probabil. Un caz probabil este unul care nu este confirmat de laborator, prezinta oricare doua complicatii din categoria A de mai sus, sau o complicatie din categoria A si una din categoria B si nu prezinta dovezi ale niciunei alte etiologii.

Un caz confirmat este un caz clinic consistent care este confirmat de laborator. La cazurile probabile, oricare sau ambele constatari privind afectiuni ale ochiului (cataracta sau glaucom congenital) reprezinta o singura complicatie. In cazurile clasificate ca fiind cazuri cu infectie, daca se identifica oricare dintre semnele sau simptomele compatibile (ex.: pierderea auzului), cazul este reclasificat ca fiind confirmat.
 

Vaccinul antirubeolic

In 1969, in Statele Unite au fost autorizate trei vaccinuri antirubeolice: tulpinile HPV-77:DE-5 (embrion de rata), HPV-77:DK-12 (rinichi de caine), and GMK-3:RK53 Cendevax (rinichi de iepure). HPV-77:DK-12 a fost ulterior retras de pe piata deoarece dupa vaccinare se constata o rata ridicata de probleme articulare. In 1979, a fost autorizat vaccinul cu tulpina RA 27/3 (fibroblaste diploide umane) (Meruvax-II, Merck), iar toate celelalte tulpini au fost stopate. 

Caracteristici
Vaccinul antirubeolic RA 27/3 este un virus viu atenuat. A fost izolat pentru prima data in 1965 la Wistar Institute de pe un fetus avortat infectat cu rubeola. Virusul a fost atenuat prin 25-30 de pasaje in cultura de tesut, folosind fibroblaste diploide umane. Nu contine proteine de rata, gaina sau ou.

Virusul din vaccin nu este transmisibil decat prin alaptare (vezi in continuare sectiunea despre Contraindicatii), desi virusul poate fi izolat si din nazofaringele persoanelor vaccinate.

Vaccinul antirubeolic este disponibil in combinatie cu vaccinurile impotriva rujeolei si oreionului, MMR, sau in combinatie cu vaccinul impotriva oreionului, rujeolei si varicelei, MMRV (ProQuad). ACIP – Comitetul consultativ privind practicile de imunizare (The Advisory Committee on Immunization Practices ) recomanda ca MMR sa fie utilizat atunci cand sunt indicate oricare dintre componentele individuale. Nu se recomanda utilizarea vaccinului antirubeolic cu un singur antigen.
MMR si MMRV sunt prezentate sub forma de pudra liofilizata (in vid la rece) si sunt reconstituite cu apa sterila, fara conservant. Vaccinurile contin o cantitate mica de albumina umana, neomicina, sorbitol si gelatina.
Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor

Vaccinul antirubeolic RA 27/3 este sigur si mai imunogen decat vaccinurile antirubeolice utilizate anterior. In testele clinice, peste 95% dintre persoanele vaccinate cu varsta minima de 12 luni au dezvoltat probe serologice de imunitate la rubeola dupa o singura doza. Mai mult de 90% din persoanele vaccinate prezinta protectie impotriva rubeolei clinice si viremiei timp de cel putin 15 ani. Studiile de urmarire arata ca o doza de vaccin confera protectie pe termen lung, probabil pe toata durata vietii. Ratele de seroconversie sunt similare pentru vaccinul antirubeolic cu un singur antigen, MMR si MMRV.

Mai multe rapoarte arata ca reinfectarea viremica post-expunere poate aparea la persoanele vaccinate care prezinta niveluri scazute de anticorpi detectabili. Frecventa si consecintele acestui fenomen nu sunt cunoscute, dar acesta nu pare a fi frecvent. Rar, reinfectarea clinica si infectarea fatului au fost raportate la femeile cu imunitate indusa de vaccin. La nou nascutii ai caror mame prezentasera documente – probe serologice de imunitate la rubeola inainte ca acestea sa ramana insarcinate au aparut cazuri rare de SRC.

Programarea si utilizarea vaccinurilor
In general, copiilor cu varsta minima de 12 luni li se recomanda cel putin o doza de vaccin care contine rubeola, sub forma de vaccin combinat MMR (sau MMRV). Toate persoanele nascute in sau dupa 1957 trebuie sa poata prezenta documente care sa ateste administrarea a cel putin o doza de MMR. Prima doza de MMR trebuie administrata la implinirea varstei de un an sau ulterior. Oricare din dozele de vaccin care contine rubeola administrata inainte de implinirea varstei de 12 luni nu trebuie numarata ca facand parte din serie. Copiii vaccinati cu un vaccin care contine rubeola inainte de implinirea varstei de 12 luni trebuie revaccinati atunci cand copilul are cel putin 12 luni.

Se recomanda o a doua doza de MMR pentru a produce imunitate la rujeola si oreion la aceia care nu au raspuns la prima doza. Datele arata ca aproape toate persoanele care nu raspund la componenta de rujeola din prima doza vor raspunde la a doua doza de MMR. Exista putin date disponibile despre raspunsul imun la componentele de rubeola si oreion dupa a doua doza de MMR.

Cu toate acestea, majoritatea persoanelor care nu raspund la componenta de rubeola sau oreion a primei doze de MMR vor raspunde, probabil la a doua doza. A doua doza nu este, in general, considerata doza de rapel, deoarece un raspuns imun primar la prima doza ofera protectie pe termen lung. Desi a doua doza de vaccin poate creste titrurile de anticorpi la unele persoane care au raspuns la prima doza, datele disponibile arata ca aceste titruri crescute de anticorpi nu se pastreaza. Vaccinul MMR combinat este recomandat pentru ambele doze pentru a se asigura imunitatea la toate cele trei virusuri.

A doua doza de vaccin MMR trebuie administrata la varsta de 4-6 ani, inainte ca un copil sa intre la gradinita sau in clasa I. Vizita medicala recomandata la varsta de 11 sau 12 ani poate servi drept oportunitate catch-up pentru a se verifica statusul vaccinarilor si a se administra vaccinul MMR la acei copii care nu au primit inca doua doze de MMR (cu prima doza administrata nu mai devreme de implinirea varstei de 1 an). A doua doza de MMR poate fi administrata chiar si la 1 luna (i.e. minim 28 de zile) dupa prima doza. Intervalul minim dintre dozele de MMRV este de 3 luni.

Toti copiii mai mari care nu au fost imunizati anterior trebuie sa primeasca cel putin o doza de vaccin antirubeolic MMR sau MMRV daca au implinit varsta de 12 ani sau nu.

Adultii nascuti in 1957 sau ulterior, care nu prezinta contraindicatii medicale, trebuie sa primeasca cel putin o doza de vaccin MMR daca nu pot prezenta documente care sa ateste vaccinarea cu cel putin o doza de vaccin care contine rujeola, oreion si rubeola sau orice alta dovada acceptabila de imunitate la aceste trei boli. Unii adulti cu risc ridicat de expunere la rujeola si oreion pot necesita o a doua doza.

Aceasta a doua doza trebuie administrata sub forma de vaccin combinat MMR (pentru detalii consultati capitolul „Rujeola”). Trebuie depuse eforturi pentru a se identifica si vaccina adolescentii si adultii predispusi, in special femeile care au ajuns la varsta la care pot ramane insarcinate si nu sunt insarcinate. Un accent deosebit trebuie pus pe vaccinarea barbatilor si femeilor din colegii, universitati, la locurile de munca si in sistemul medical.

Numai dozele de vaccin cu documentatie scrisa privind data de administrare trebuie acceptate ca fiind valide. Dozele auto-raportate sau un raport din partea parintilor privind vaccinarile nu sunt considerate documentatie adecvata. Un furnizor de servicii medicale nu trebuie sa ofere unui pacient fisa de imunizare daca respectivul furnizor nu a administrat vaccinul sau nu a vazut o fisa care atesta vaccinarea.

Persoanele care nu pot prezenta documente adecvate care sa ateste vaccinarea sau alte dovezi acceptabile de imunitate trebuie vaccinate. Statusul vaccinarilor si administrarea acestora trebuie inregistrate in fisa medicala permanenta a pacientului, precum si in fisa de vaccinare detinuta de individ.

MMRV este aprobat de FDA pentru a fi utilizat la copii cu varsta intre 12 luni si 12 ani (adica pana la implinirea varstei de 13 ani). MMRV nu trebuie administrat persoanelor cu varsta peste 13 ani.

Imunitatea la rubeola

Persoanele pot fi, in general, considerate imune la rubeola daca detin documente care sa ateste vaccinarea cu cel putin o doza de MMR (sau MMRV) sau alt vaccin care contine virusul rubeolei viu, administrat la implinirea varstei de 1 an sau ulterior, prezinta probe serologice de imunitate la rubeola, sau au fost nascute inainte de 1957. Persoanele care prezinta un rezultat serologic „echivoc” trebuie sa fie considerate predispuse la rubeola. Desi numai o doza de vaccin care contine rubeola este necesara ca dovada acceptabila de imunitate la rubeola, copiii trebuie sa primeasca doua doze de vaccin MMR conform programului de vaccinare periodica din copilarie.

Daca o persoana s-a nascut inainte de 1957, acest lucru ofera numai dovezi prezumtive de imunitate la rubeola; aceasta nu garanteaza ca o persoana este imuna la rubeola. Deoarece rubeola poate aparea la unele persoane nevaccinate nascute inainte de 1957 si deoarece rubeola congenitala si sindromul rubeolic congenital pot aparea la copiii ai caror mame au fost infectate cu rubeola in timpul sarcinii, a fi nascut inainte de 1957 nu constituie o dovada acceptabila de imunitate la rubeola la femeile care ar putea ramane insarcinate. In cazul femeilor care pot ramane insarcinate trebuie acceptate numai un test serologic pozitiv la anticorpii antirubeolici sau documente care sa ateste vaccinarea corespunzatoare. 

Nici personalul medical nascut inainte de 1957 nu trebuie considerat imun. Unitatile sanitare trebuie sa ia in considerare sa recomande administrarea a cel putin unei doze de vaccin MMR la personalul sanitar nevaccinat nascut inainte de 1957, care nu prezinta dovezi de laborator privind imunitatea la rubeola.

Vaccinarea antirubeolica sau dovezile de laborator privind imunitatea la rubeola sunt importante in special pentru femeile care fac parte din personalul sanitar si care ar putea ramane insarcinate, inclusiv acelea care sunt nascute inainte de 1957. Aceasta recomandare se bazeaza pe studii serologice, care arata ca, din personalul medical nascut inainte de 1957, 5%-9% nu prezentau anticorpi antirujeolici detectabili.

Diagnosticul clinic de rubeola nu este sigur si nu trebuie luat in considerare la evaluarea statusului imun. Deoarece multe afectiuni cu eruptie pot imita infectia cu rubeola si multe infectii cu rubeola nu pot fi recunoscute, singura dovada clara de infectie anterioara cu rubeola este prezenta anticorpilor serici IgG antirubeolici.
Laboratoarele care efectueaza regulat teste de anticorpi sunt, in general, cele mai sigure, deoarece reactivii si procedurile acestora sunt standardizate strict.
Ocazional, se descopera o persoana cu istoric de vaccinare antirubeolica documentata care prezinta IgG seric negativ cu ELISA. Astfel de persoane trebuie vaccinate cu o doza de vaccin MMR si nu trebuie retestate pentru probe serologice de imunitate la rubeola.

Nu este nevoie sa se efectueze screening serologic inainte de vaccinarea impotriva rujeolei si rubeolei daca unitatea sanitara nu considera ca acesta este rentabil. Testarea serologica este corespunzatoare numai daca se utilizeaza sisteme de monitorizare pentru a se asigura ca persoanele testate care sunt identificate ca fiind predispuse sunt ulterior vaccinate la intervalele corecte.

Daca nu se poate asigura vaccinarea corecta a celor care au participat la screening, vaccinarea nu trebuie efectuata fara testare prealabila. Testarea serologica a imunitatii la rujeola si rubeola nu este necesara pentru persoanele care prezinta documente care atesta vaccinarea corespunzatoare, sau care prezinta alte dovezi acceptabile privind imunitatea. Pentru profilaxia antirubeolica post-expunere vaccinul antirubeolic si imunoglobulina nu sunt eficiente. Vaccinarea post-expunere nu dauneaza si poate preveni imbolnavirea ulterioara.

Contraindicatii si precautii la vaccinare

In general, persoanele care au prezentat o reactie alergica severa (anafilaxie) la una din componentele vaccinului sau ca urmare a unei doze de vaccin antirubeolic nu trebuie vaccinate cu MMR.

Femeile insarcinate sau care incearca sa ramana insarcinate nu trebuie sa fie vaccinate cu vaccinul antirubeolic. Desi nu exista dovezi care sa ateste ca vaccinul antirubeolic afecteaza fatul, sarcina trebuie evitata timp de 4 saptamani (28 de zile) dupa vaccinarea antirubeolica sau cu MMR. 

Persoanele cu imunodeficienta sau imunosupresie rezultata in urma leucemiei, limfomului, malignitatii generalizate, afectiunii cu deficienta imuna sau terapiei imunosupresive nu trebuie vaccinate. Cu toate acestea, tratamentul cu preparate din steroizi aerosolizati sau topici, cu doza redusa (sub 2 mg/kg/zi), in zile alternante, nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea antirubeolica. Persoanele ale caror terapie imunosupresiva cu steroizi a fost stopata de 1 luna (3 luni pentru chimioterapie) pot fi vaccinate. Vaccinul antirubeolic trebuie luat in considerare in cazul persoanelor cu infectie HIV asimptomatica sau usor simptomatica.

Persoanele cu afectiuni moderate sau acute severe nu trebuie vaccinate decat dupa ce se insanatosesc. Afectiunile minore (ex. otita medie, infectii moderate ale tractului respirator superior), terapia concomitenta cu antibiotice si expunerea la sau recuperarea in urma altor boli nu reprezinta contraindicatii la vaccinarea antirubeolica.

Administrarea de produse sanguine care contin anticorpi (ex.: imunoglobulina, sange total sau masa eritrocitara, imunoglobulina intravenoasa) poate interfera cu seroconversia dupa vaccinului antirubeolic. Vaccinul trebuie administrat cu 2 saptamani inainte, sau amanat timp de cel putin 3 luni dupa administrarea unui produs sanguin care contine anticorpi. Daca vaccinul antirubeolic este administrat sub forma de MMR combinat, poate fi necesara o amanare mai indelungata inainte de vaccinare. Pentru mai multe informatii, consultati capitolul 2, Recomandari generale privind imunizarea.

Administrarea anterioara de imunoglobulina anti-Rho(D) (RhoGam) nu interfereaza, in general, cu un raspuns imun la vaccinul antirubeolic si nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea postpartum. Cu toate acestea, femeile care au primit imunoglobulina anti-Rho trebuie testate serologic la 6-8 saptamani dupa vaccinare pentru a se asigura aparitia seroconversiei.

Desi virusul din vaccin poate fi izolat din faringe, persoanele vaccinate nu transmit rubeola altor persoane, cu exceptia cazurilor ocazionale, cum ar fi o femeie vaccinata care alapteaza. In aceasta situatie, nou nascutul poate fi infectat, probabil prin laptele matern si poate dezvolta o usoara afectiune cu eruptie; nu s-au raportat efecte grave.

S-a demonstrat ca nou nascutii infectati prin alaptare raspund normal la vaccinarea antirubeolica la varsta de 12-15 luni. Alaptarea nu reprezinta contraindicatie la vaccinarea antirubeolica si nu afecteaza negativ recomandarile privind vaccinarea rubeolica.

Reactii adverse dupa vaccinare

Vaccinul antirubeolic este foarte sigur. Majoritatea reactiilor adverse raportate dupa vaccinarea cu MMR (cum ar fi febra si eruptie) sunt atribuite componentei de rujeola. Cele mai frecvente neplaceri aparute in urma vaccinarii antirubeolice sunt febra, limfadenopatia si artralgia. Aceste reactii adverse apar numai la persoanele predispuse si sunt mai frecvente la adulti, in special la femei.

Simptomele articulare, cum ar fi artralgia (durere in articulatii) si artrita (inflamatia si/sau umflarea articulatiilor) sunt asociate cu componenta de rubeola a MMR. Artralgia si artrita tranzitorie apar mai frecvent la adultii predispusi decat la copii si mai frecvent la femeile predispuse decat la barbati. Artralgia acuta sau artrita acuta sunt rare dupa vaccinarea copiilor cu vaccin RA 27/3. Prin contrast, aproximativ 25% din femeile post-pubertale predispuse dezvolta artralgie acuta dupa vaccinarea cu RA 27/3, iar aproximativ 10% au prezentat semne si simptome asemanatoare artritei acute. Rar s-au raportat neplaceri nevritice periferice tranzitorii, cum ar fi paresteziile si durere la nivelul bratelor si picioarelor.

Atunci cand apar simptome articulare acute, sau cand apar dureri sau parestezii care nu sunt asociate cu articulatiile, simptomele apar, in general, la 1-3 saptamani dupa vaccinare, persista timp de 1 zi-3 saptamani si rar reapar. Adultii cu simptome articulare acute aparute dupa vaccinarea antirubeolica au trebuit sa intrerupa activitatea la locul de munca.

Datele din studiile efectuate in Statele Unite si experienta altor tari care utilizeaza vaccinul antirubeolic RA 27/3 nu au sustinut o asociere intre vaccin si artrita cronica. Un studiu efectuat la 958 de femei seronegative imunizate si 932 de femei seronegative neimunizate cu varsta intre 15-39 de ani nu a descoperit nicio asociere intre vaccinarea antirubeolica si dezvoltarea de simptome articularea recurente, neuropatie sau boli de colagen. 

ACIP continua sa recomande vaccinarea tuturor femeilor adulte care nu prezinta dovezi de imunitate la rubeola.

Vaccinarea antirubeolica a femeilor aflate la varsta la care pot ramane insarcinate

Femeile insarcinate sau care intentioneaza sa ramana insarcinate in urmatoarele 4 saptamani nu trebuie sa fie vaccinate cu vaccinul antirubeolic. ACIP recomanda ca furnizorii de servicii de imunizare sa intrebe femeia daca este insarcinata sau este posibil sa ramana insarcinata in urmatoarele 4 saptamani.

Femeile care sunt insarcinate sau intentioneaza sa ramana insarcinate nu trebuie vaccinate. Toate celelalte femei trebuie vaccinate dupa ce au fost informate in privinta riscurilor teoretice ale vaccinarii in timpul sarcinii si a importantei de a nu ramane insarcinate in urmatoarele 4 saptamani dupa vaccinare. ACIP nu recomanda efectuarea de screening de rutina pentru sarcina la femei inainte de vaccinarea antirubeolica.

Daca o femeie insarcinata este vaccinata din neatentie, sau daca aceasta ramane insarcinata in urmatoarele 4 saptamani dupa vaccinare, aceasta trebuie consiliata in privinta afectarii fatului (vezi in continuare), dar vaccinarea cu MMR in timpul sarcinii nu trebuie, de obicei, sa fie un motiv pentru a se lua in considerare intreruperea sarcinii.

La momentul autorizarii vaccinului antirubeolic, au existat preocupari in privinta femeilor care sunt vaccinate din neatentie in timp ce sunt insarcinate, sau imediat dupa conceptie. Aceste preocupari proveneau din teratogenicitatea cunoscuta a tulpinii de virus salbatic. Pentru a determina daca SRC apare la nou nascutii ai caror mame prezinta astfel de probleme, in perioada 1971-1989 CDC a intocmit un registru al femeilor vaccinate in timpul sarcinii. Acesta a fost denumit Registrul de vaccin in timpul sarcinii (Vaccine in Pregnancy Registry – VIP).

Desi infectia fetala subclinica a fost detectata serologic la aproximativ 1%-2% din nou nascutii ai caror mame erau suspecte de a fi fost vaccinate, indiferent de tulpina din vaccin, datele colectate de CDC in Registrul VIP nu au prezentat dovezi privind SRC aparut la nou nascutii a 321 de femei suspecte care au fost vaccinate cu vaccinul antirubeolic si care au dus sarcina la termen. Riscul de malformatii induse de vaccin a fost de 0%, cu un risc teoretic maxim de 1,6%, bazat pe 95% limite de incredere (1,2% pentru toate tipurile de vaccin antirubeolic). De vreme ce riscul pe care vaccinul il are asupra fatului este extrem de scazut, daca aceasta chiar exista, nu se recomanda intreruperea sarcinii. Se recomanda consilierea individuala a acestor femei. Incepand cu 30 aprilie 1989, CDC a intrerupt registrul VIP. 

ACIP continua sa afirme ca, datorita micilor riscuri teoretice pe care vaccinul le poate avea asupra fatului unei femei vaccinate, femeile insarcinate nu trebuie vaccinate.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinurile MMR si MMRV trebuie transportate in frigider pentru a se pastra o temperatura constanta de maxim 50oF (10oC ) . Vaccinul trebuie depozitat in frigider imediat dupa livrare si protejat constant de lumina. Vaccinul trebuie depozitat la o temperatura de (35o–46oF [2o–8oC]), dar poate fi congelat. Diluantul poate fi depozitat in frigider sau la temperatura camerei. MMRV trebuie transportat la o temperatura maxima constanta de -4oF (-20oC ). MMRV trebuie depozitat la o temperatura medie de maxim 5oF (-15oC ). 

Dupa reconstituire, vaccinurile MMR trebuie depozitate in frigider si protejate de lumina. Vaccinul reconstituit trebuie utilizat imediat. Daca vaccinul reconstituit nu este utilizat in termen de 8 ore, acesta trebuie aruncat. MMRV trebuie administrat in 30 de minute de la reconstituire.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)