Vaccin antitetanos – despre tetanos, diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Tetanos este o boala acuta, adeseori fatala, cauzata de exotoxina produsa de bacteria Clostridium tetani. Se caracterizeaza prin rigiditate generalizata si spasme convulsive ale muschilor scheletali. Rigiditatea musculara implica, de obicei, maxilarul (trismus) si gatul, iar apoi se generalizeaza.

Desi documentele din antichitate (sec. 5 i.e.n) contin descrieri clinice ale tetanosului, Carle si Rattone au fost primii care au produs pentru prima data tetanosul la animale, injectandu-le cu puroi de la un caz fatal de tetanus la om. In acelasi an, Nicolaier a produs tetanos la animale injectandu-le cu probe de sol.

In 1889, Kitasato a izolat microorganismul de la o victima umana, a aratat ca acesta produce boala atunci cand este injectat la animale si a raportat ca toxina poate fi neutralizata prin anticorpi specifici. In 1897, Nocard a demonstrat efectul protectiv al antitoxinei transferate pasiv; imunizarea pasiva a omului a fost utilizata pentru tratament si profilaxie in timpul Primului Razboi Mondial. Toxicoida tetanica a fost dezvoltata de Descombey in 1924. A fost utilizata la scara larga pentru prima data in timpul celui de-Al Doilea Razboi Mondial.

Recomandări

Primul vaccin împotriva cancerului de plămâni, testat în centre de cercetare din șapte țări

Clostridium tetani

Clostridium tetani (C. tetani) este un bacil anaerob, gram-pozitiv si sporulat, avand un aspect microscopic de ,,bat de toba’’. Microorganismul este sensibil la caldura si nu poate supravietui in prezenta oxigenului. Sporii, in schimb, sunt foarte rezistenti la caldura si la antisepticele obisnuite. Acestia pot supravietui in autoenclava la 249.8°F (121°C) timp de 10-15 minute. Sporii sunt de asemenea rezistenti la fenol si alti agenti chimici.

Sporii sunt frecvent raspanditi in sol si in intestinele si materiile fecale ale cailor, oilor, vitelor, cainilor, pisicilor, sobolanilor, porcusorilor de Guineea si gainilor. Solul tratat cu ingrasamant natural poate contine mari cantitati de spori. In zonele agricole, numerosi adulti pot purta microorganismul in corp. Sporii se pot gasi si pe suprafetele cutanate si in heroina contaminata.
C. tetani produce doua exotoxine, tetanolisina si tetanospasmina. Functia tetanolisinei nu este cunoscuta cu certitudine.

Tetanospasmina este o neurotoxina care cauzeaza manifestarile clinice ale tetanosului. In functie de greutate, tetanospasmina este una dintre cele mai puternice toxine cunoscute. Doza letala minima estimata la om este de 2,5 nanograme per kilogram corp (un nanogram reprezinta a miliarda parte dintr-un gram), sau 175 de nanograme pentru un om cu o greutate de 70 kg (154lb).

Patogeneza
C. tetani  intra de obicei in organism printr-o rana. In prezenta conditiilor anaerobe (oxigen scazut), sporii germineaza. Toxinele sunt produse si diseminate prin sange si ganglionii limfatici. Toxinele actioneaza in diferite zone din sistemul nervos central, inclusiv placile motorie terminale, maduva spinarii si creieri, precum si in sistemul nervos simpatic.

Manifestarile clinice tipice ale tetanosului sunt cauzate atunci cand toxina tetanica interfereaza cu eliberarea neurotransmitatorilor, blocand impulsurile inhibitoare. Aceasta duce la contractia si spasmul muschilor neopozabili.  Pot aparea convulsii, iar sistemul nervos autonom poate fi si el afectat.

Tetanosul – caracteristici clinice

Perioada de incubatie variaza de la 3 la 21 de zile (in medie 8 zile). In general, cu cat rana este mai departe de sistemul nervos central, cu atat mai lunga va fi perioada de incubatie. Cu cat perioada de incubatie este mai scurta, cu atat vor fi mai mari sansele de deces. La tetanosul neonatal, simptomele apar de obicei la 4-14 zile dupa nastere, in medie 7 zile.

Pe baza constatarilor clinice, au fost descrise trei forme de tetanos.

Tetanosul local este o forma rara a bolii, in care pacientii prezinta contractii musculare persistente in aceeasi zona anatomica in care se afla rana. Aceste contractii pot persista timp de mai multe saptamani, inainte sa scada gradual. Tetanosul local poate preceda instalarea tetanosului generalizat, dar este, in general, mai usor. Numai 1% din cazuri sunt fatale.

Tetanosul cefalic este o forma rara a bolii, care apare ocazional odata cu otita medie (infectia urechii), unde C. Tetani este prezenta in flora urechii mijlocii, sau ca urmare a ranilor de la nivelul capului. Sunt implicati nervii cranieni, in special din zona fetei.

Cel mai frecvent tip (aproximativ 80%) de tetanos raportat este tetanosul generalizat. Boala se prezinta de obicei cu un tipar descendent. Primul semn este trismusul, sau blocarea maxilarului, urmat de intepenirea gatului, dificultate la inghitire si rigiditatea muschilor abdominali. Alte simptome includ temperatura ridicata, transpiratie, tensiune ridicata si episoade de puls rapid. Spasmele pot aparea frecvent si pot dura cateva minute. Spasmele continua timp de 3-4 saptamani. Recuperarea completa poate dura luni de zile.

Tetanosul neonatal este o forma de tetanos generalizat care apare la nou nascuti. Tetanosul neonatal apare la nou nascutii fara imunitate pasiva protectiva, deoarece mamele acestora nu sunt imune. Apare de obicei prin infectarea bontului ombilical nevindecat, mai ales cand acesta este incizat cu un instrument medical nesterilizat. Tetanosul neonatal este frecvent in unele tari in curs de dezvoltare (cifra estimativa de peste 257.000 de decese anuale in intreaga lume in 2002-2003), dar foarte rar in Statele Unite.

Tetanosul – complicatii si diagnostic

Laringospasmele (spasmul coardelor vocale) si/sau spasmul muschilor respiratori afecteaza respiratia. Fracturile coloanei vertebrale sau ale oaselor lungi pot avea ca rezultat contractii si convulsii prelungite. Hiperactivitatea sistemului nervos autonom poate duce la hipertensiune si/sau ritm cardiac anormal.

Infectiile nozocomiale sunt frecvente datorita spitalizarii prelungite. Infectiile secundare pot include sepsis de la catetere, pneumonii dobandite in spital si ulcere de decubit. Embolismul pulmonar este o problema speciala intalnita in randul consumatorilor de droguri si pacientilor in varsta.

Pneumonia de aspiratie este o complicatie cu frecventa tarzie a tetanosului, intalnita la 50%-70% din cazurile autopsiate. In ultimii ani, tetanosul a fost fatal la aproximativ 11% din cazurile raportate. Cazurile cu cele mai mari sanse de a deveni fatale sunt cele care apar la persoanele cu varsta de peste 60 de ani (18%) si la persoanele nevaccinate (22%). La aproximativ 20% din decesele provocate de tetanos nu se identifica nicio patologie evidenta, iar decesul este atribuit efectelor directe ale toxinei tetanice. 

Diagnosticul de laborator
Nu exista constatari in laborator caracteristice tetanosului. Diagnosticul este in intregime clinic si nu depinde de confirmarea bacteriologica. C. tetani este recuperata din rana la doar 30% din cazuri si poate fi izolata la pacientii care nu au tetanos. Identificarea microorganismului in laborator depinde in mod esential de demonstrarea productiei de toxina la soareci.

Management medical

Toate ranile trebuie curatate. Tesutul necrotic si impuritatile trebuie indepartate. Daca apar spasmele tetanice, terapia de sustinere si mentinerea unei cai respiratorii adecvate sunt critice.

Imunoglobulina tetanica este recomandata persoanelor cu tetanos. Imunoglobulina tetanica poate ajuta numai la indepartarea toxinei tetanice nelegate. Aceasta nu poate afecta toxina legata de terminatiile nervoase. In general, copiilor si adultilor li se recomanda o singura doza intramusculara de 3.000-5.000 de unitati, cu o parte din doza infiltrata in jurul ranii, daca este posibil. Imunoglobulina intravenoasa (IVIG) contine antitoxina tetanica si poate fi utilizata daca imunoglobulina tetanica nu este disponibila.

Datorita eficacitatii extreme a toxinei, tetanosul nu are ca rezultat imunitatea la tetanos. Imunizarea activa cu Toxicoida tetanica trebuie sa inceapa sau sa continue imediat ce s-a stabilizat starea persoanei.

Ingrijirea ranii
Profilaxia tetanosului cu antibiotice nu este nici practica si nici utila in ingrijirea ranii; imunizarea corecta joaca un rol mai important. Necesitatea imunizarii active, cu sau fara imunizarea pasiva, depinde de starea ranii si de istoricul de imunizare al pacientului (pentru detalii vezi MMWR 2006;55[RR-17]). Rar au aparut cazuri de tetanos la persoanele cu serii primare documentate de toxicoida tetanica.

Persoanele care prezinta rani care nu sunt curate sau minore si care au primit 0-2 doze prealabile de toxicoida tetanica sau au un istoric neclar de doze anterioare trebuie sa primeasca imunoglobulina tetanica, precum si Td sau Tdap. Aceasta deoarece primele doze de toxicoida pot sa nu induca imunitatea; acestea pot doar sa pregateasca sistemul imunitar. Imunoglobulina tetanica ofera imunitate temporara asigurand direct antitoxina. Astfel se asigura ca nivelurile de protectie de antitoxina sunt atinse chiar daca raspunsul imun nu a aparut inca.

Epidemiologie

Ocurenta
Tetanosul apare peste tot in lume dar este mai frecvent intalnit in regiuni dens populate din zonele cu clima calda si umeda, cu sol bogat in materii organice.

Sursa
Microorganismele se regasesc in principal in sol si in tractul intestinal al animalelor si omului.

Mod de transmitere
Transmiterea se face in principal prin rani contaminate (aparente si inaparente). Rana poate fi grava sau minora. In ultimii ani, totusi, un mare numar de pacienti au prezentat rani minore, probabil deoarece ranile grave au mai multe sanse sa fie ingrijite corect. Tetanosul poate aparea in urma operatiilor elective, a arsurilor, ranilor prin intepare profunde, ranilor prin strivire, otitei medii (infectia urechii), infectiilor dentare, muscaturilor de animale, avortului si sarcinii.

Comunicabilitate
Tetanosul nu se transmite de la o persoana la alta. Este singura boala care poate fi prevenita prin vaccinare care este infectioasa, dar nu este contagioasa.

Toxicoida tetanica

Caracteristici
Toxicoida tetanica a fost produsa pentru prima data in 1924, iar imunizarile cu toxicoida tetanica au fost utilizate extensiv in serviciul militar in timpul celui de-Al Doilea Razboi Mondial. Numarul de cazuri de tetanos la acest tip de populatie a scazut de la 70 in Primul Razboi Mondial (13,4/100.000 rani) la 12 in al Doilea Razboi Mondial (0,44/100.000). 
Din cele 12 cazuri de pacienti, jumatate nu primisera toxicoida in prealabil.

Toxicoida tetanica consta dintr-o toxina tratata cu formaldehida. Toxicoida este standardizata ca eficacitate in testele pe animale, conform regulamentelor FDA (Food and Drug Administration). Ocazional, eficacitatea este confundata cu unitatile Lf, care reprezinta o masura a cantitatii de toxicoida si nu a eficacitatii acesteia in inducerea protectiei.

Exista doua tipuri de toxicoida disponibile – toxicoida absorbita (precipitat de sare de aluminiu) si toxicoida fluida. Desi ratele de seroconversie sunt aproape egale, toxicoida absorbita este preferata deoarece raspunsul imun atinge titrii ridicati si dureaza mai mult decat in cazul toxoidei fluide.

Formulele pediatrice (DT si DTaP) contin o cantitate similara de toxicoida tetanica la fel ca si Td pentru adulti, insa contin de 3-4 ori mai multa toxicoida difterica. Copii cu varsta de pana la 7 ani trebuie sa primeasca fie DTaP, fie DT pediatric. Persoanelor cu varsta de 7 ani sau peste 7 ani trebuie sa li se administreze formula pentru adulti (Td pentru adulti), chiar daca nu au terminat seriile de DTaP sau DT pediatric.

Nu se recomanda utilizarea vaccinului antitetanos cu un singur antigen. Toxicoida tetanica trebuie administrata in combinatie cu toxicoida difterica, deoarece este nevoie de rapel periodic pentru ambele antigene. Sunt disponibile doua marci de Tdap: Boostrix (autorizat pentru persoanele cu varsta intre 10-64 de ani) si Adacel (autorizat pentru persoanele cu varsta intre 11-64 de ani). Vaccinurile DTaP si Tdap nu contin conservant thimerosal.

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor

Dupa o serie primara (trei doze de toxicoida tetanica administrate la intervale corecte la persoanele cu varsta peste 7 ani si patru doze la copii cu varsta de pana la 7 ani), in esenta toate persoanele vaccinate ating niveluri de antitoxina considerabil mai mari decat nivelul protectiv de 0,1 IU/mL.

Eficacitatea toxoidei nu a fost niciodata studiata in cadrul testelor de vaccin. Din nivelurile de antitoxina protective se poate deduce ca o serie completa de toxicoida tetanica are o eficacitate clinica de aproape 100%; cazurile de tetanos aparute la persoanele complet imunizate, a caror doza ultima a fost administrata in ultimii 10 ani sunt extrem de rare.

Nivelurile de antitoxina scad in timp. In timp ce unele persoane pot fi protejate pe toata durata vietii, la 10 ani dupa ultima doza, majoritatea persoanelor prezinta niveluri de antitoxina care doar se apropie de nivelul protectiv minim. Drept urmare, dozele periodice de rapel sunt recomandate o data la 10 ani.

La un mic procent din indivizi, nivelurile de antitoxina scad sub nivelul protectiv minim inainte de trecerea celor 10 ani. Pentru a se asigura niveluri protective adecvate de antitoxina, persoanele care prezinta mai mult timp o rana care nu este curata si nici minora trebuie sa fie vaccinate cu o doza de antitetanos de rapel, daca au trecut mai mult de 5 ani de la ultima doza. (Pentru detalii despre persoanele care au primit anterior mai putin de trei doze, consultati sectiunea „Ingrijirea ranii”.)

Contraindicatii si precautii la vaccinare

O reactie alergica severa (anafilaxie) la o componenta a vaccinului sau ca urmare a unei doze prealabile de toxicoida tetanica reprezinta contraindicatie la primirea de toxicoida tetanica. Daca se suspecteaza ca o reactie generalizata reprezinta alergie, poate fi util ca pacientul sa fie trimis sa efectueze o testare cutanata corespunzatoare inainte de a se intrerupe imunizarea cu toxicoida tetanica. O afectiune moderata sau acuta grava reprezinta motiv pentru amanarea vaccinarii periodice; aceasta nu se aplica si in cazul unei afectiuni minore.

Daca exista o contraindicatie pentru utilizarea preparatelor care contin toxicoida tetanica, trebuie luata in considerare imunizarea pasiva cu imunoglobulina tetanica ori de cate ori apare o rana care nu este curata si nici minora o perioada mai lunga de timp.

Reactii adverse dupa vaccinare

Reactiile adverse locale (ex.: eritem, induratie, durere la locul intepaturii) sunt obisnuite, dar de obicei sunt auto-limitate si nu necesita terapie. In zona de injectie se poate sesiza un nodul palpabil timp de cateva saptamani. S-a raportat abces la zona de injectie. Febra si alte simptome sistemice nu sunt obisnuite.

Ocazional se raporteaza reactii locale exagerate (tip Arthur), ca urmare a administrarii unui vaccin care contine toxicoida difterica sau tetanica. La aceste reactii apar inflamari dureroase extinse, adeseori de la umar la cot. Acestea apar in general la 2-8 ore de la injectii si sunt raportate cel mai frecvent la adulti, mai ales la aceia care au primit doze frecvente de toxicoida difterica sau tetanica.
Persoanele care prezinta aceste reactii severe au de obicei niveluri foarte ridicate de antitoxina serica; acestia nu trebuie sa mai primeasca doze aditionale de rutina sau de rapel de urgenta de Td mai des decat o data la 10 ani. La persoanele care au primit doze de rapel multiple prealabile pot aparea reactii locale mai putin severe.

S-au raportat reactii sistemice severe, cum ar fi urticarie generalizata, anafilaxie, sau complicatii neurologice dupa administrarea de toxicoida tetanica. Dupa administrarea de toxicoida tetanica s-au raportat putine cazuri de neuropatie periferica si sindrom Guillain-Barré. Institute of Medicine a concluzionat ca probele disponibile favorizeaza o relatie cauzala intre toxicoida tetanica si nevrita brahiala si sindromul Guillain-Barré, desi aceste reactii sunt foarte rare.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Toate vaccinurile care contin toxicoida diftero-tetanica trebuie depozitate constant la temperaturi de 35°–46°F (2°–8°C). Congelarea reduce eficacitatea componentei tetanice. Vaccinul expus la temperatura de congelare nu trebuie niciodata administrat.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)