Vaccin pneumococic – despre boala pneumococică, diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Boala pneumococică

Streptococcus pneumoniae cauzeaza o infectie bacteriana acuta. Bacteria, denumita si pneumococcus, a fost izolata pentru prima data de Pasteur in 1881 din saliva unui pacient cu rabie. Asocierea dintre bacteria pneumococcus si pneumonia lobara a fost descrisa pentru prima oara de Friedlander si Talamon in 1883, dar pneumonia pneumococica a fost confundata cu alte tipuri de pneumonie pana la descoperirea frotiului cu coloratie Gram in 1884.

Din 1915 si pana in 1945 s-au explicat structura chimica si antigenicitatea polizaharidei capsulare pneumococice, asocierea acesteia cu virulenta si rolul polizaharidelor bacteriene la boala dezvoltata la om. Pana in 1940 se descrisesera peste 80 de serotipuri de pneumococci.

Inca din 1911 s-au depus eforturi pentru dezvoltarea vaccinurilor anti-pneumococice eficiente. Cu toate acestea, odata cu aparitia penicilinei in anii ’40, interesul pentru dezvoltarea unui vaccin a scazut, pana cand s-a observat ca multi pacienti decedeaza in ciuda tratamentului cu antibiotice. Pana la sfarsitul anilor ’60 s-au depus eforturi pentru dezvoltarea unui vaccin pneumococic polivalent. Primul vaccin pneumococic a fost autorizat in Statele Unite in 1977. Primul vaccin pneumococic conjugat a fost autorizat in 2000.

Recomandări

S-a inventat un „firewall” pentru…viaţă!

Cancerul de col uterin, problemă mondială

Streptococcus pneumoniae

Bacteriile Streptococcus pneumoniae sunt microorganisme facultativ anaerobe, gram-pozitive in forma de lanteta. Acestea sunt intalnite tipic in perechi (diplococi), dar pot aparea si singure sau in lanturi scurte. Unii pneumococi sunt incapsulati, suprafetele acestora sunt alcatuite din polizaharide complexe.

Microorganismele incapsulate sunt patogene pentru om si anumite animale, in timp ce microorganismele fara polizaharide capsulare nu. Polizaharidele capsulare reprezinta baza patogenicitatii organismului. Acestea sunt antigene si formeaza baza de clasificare a pneumococilor dupa serotipuri. S-au identificat 90 de serotipuri, pe baza reactiei acestora cu antiserurile specifice fiecarui tip.

Anticorpii anti-polizaharide capsulare sunt protectivi. Acesti anticorpi si complementul interactioneaza pentru opsonizarea pneumococilor, ceea ce faciliteaza fagocitoza si curatarea organismului. Anticorpii la anumite polizaharide capsulare pneumococice pot reactiona cu alte tipuri precum si cu alte bacterii, asigurand protectie impotriva serotipurilor aditionale.

S-a demonstrat ca majoritatea serotipurilor S. pneumoniae cauzeaza afectiuni grave, dar numai cateva serotipuri sunt responsabile pentru producerea infectiilor pneumococice. Se estimeaza ca cele mai frecvente 10 serotipuri sunt responsabile pentru aproximativ 62% din afectiunile invazive din intreaga lume.

Clasificarea si prevalenta serotipurilor difera in functie de grupa de varsta a pacientilor si zona geografica. In Statele Unite, cele mai frecvente 7 serotipuri izolate din sange sau lichidul cefalorahidian (CSF) la copiii cu varsta pana la 6 ani au fost responsabile pentru 80% dintre infectii. Cele 7 serotipuri sunt responsabile pentru numai aproximativ 50% din culturile provenite de la copiii mai mari si de la adulti.

Pneumococii se regasesc cel mai frecvent in tractul respirator si pot fi izolati pe nazofaringe la 5%-70% dintre adultii sanatosi. Ratele de transport asimptomatic variaza odata cu varsta, mediul si prezenta infectiilor tractului respirator superior.

Numai 5%-10% dintre adultii fara copii sunt purtatori.  In scoli si orfelinate, pot fi purtatori 27%-58% dintre studenti si rezidenti. In unitatile militare, pot fi purtatori pana la 50%-60% dintre membrii personalului in serviciu. Durata de transport variaza si este in general mai mare la copii decat la adulti. In plus, relatia dintre transport si dezvoltarea imunitatii naturale nu este bine inteleasa.

Boala pneumococica – caracteristici clinice

Majoritatea sindroamelor clinice ale bolii pneumococice sunt pneumonia, bacteremia si meningita. Mecanismul imunologic care permite ca boala sa apara la o persoana purtatoare nu este clar inteles. Cu toate acestea, de cele mai multe ori boala apare atunci cand exista o afectiune care predispune, in special boala pulmonara.

Pneumonia pneumococica este cea mai frecventa prezentare clinica a bolii pneumococice la adulti, desi nu numai pneumonia este considerata boala „invaziva”. Perioada de incubatie a pneumoniei pneumococice este scurta, intre 1-3 zile.

In general, simptomele includ un debut abrupt de febra si frisoane sau rigor. In mod tipic exista un singur rigor, iar frisoanele puternice repetate nu sunt frecvente. Alte simptome frecvente includ durere pleuritica, expectoratie mucopurulenta, sputa ruginie, dispnee (respiratie grea), tahipnee (respiratie rapida), hipoxie (scaderea concentratiei de oxigen din sange), tahicardie (accelerarea frecventei batailor inimii), stare de indispozitie si stare de slabiciune. Greata, varsaturile si durerile de cap apar mai rar.

In Statele Unite se estimeaza anual pana la 175.000 de spitalizari cauzate de pneumonia pneumococica. Pneumococii sunt responsabili pentru pana la 36% din cazurile de pneumonie la adulti aparute in comunitate si 50% din cazurile de pneumonie aparute in spitale. Pneumonia este o complicatie bacteriana frecventa a gripei si rujeolei. Rata de fatalitate a cazurilor este de 5%-7% si poate fi mult mai ridicata la persoanele in varsta. Complicatiile pneumoniei pneumococice includ empiem (i.e. infectia spatiului pleural), pericardita (inflamarea sacului din jurul inimii), obstructia adenobronhiala, cu atelectaza si formarea de abcese pulmonare.

In fiecare an apar peste 50.000 de cazuri de bacteremie pneumococica. Bacteremia apare la aproximativ 25%-30% dintre pacientii cu pneumonia pneumococica. Rata globala de fatalitate a cazurilor pentru bacteremie este de aproximativ 20%, dar poate ajunge si pana la 60% la pacientii mai in varsta. Pacientii cu asplenie care dezvolta bacteremie pot avea o evolutie clinica fulminanta.

Pneumococii cauzeaza 13%-19% din cazurile de meningita bacteriana din Statele Unite. Se estimeaza ca in fiecare an apar intre 3.000-6.000 de cazuri de meningita pneumococica. Un sfert din pacientii cu meningita pneumococica au si pneumonie. Simptomele clinice, profilul CSF si complicatiile neurologice sunt similare cu cele ale altor forme de meningita bacteriana purulenta.

Simptomele pot include dureri de cap, letargie, varsaturi, iritabilitate, febra, rigiditatea cefei, semne ale nervilor cranieni, convulsii si coma. Rata de fatalitate a cazurilor pentru meningita pneumococica este de aproximativ 30%, dar poate ajunge si pana la 80% la pacientii mai in varsta. Sechelele neurologice sunt frecvente la supravietuitori. Persoanele cu implant cohlear prezinta risc ridicat de meningita pneumococica.

Afectiunile care maresc riscul de boala pneumococica invaziva includ scaderea functiei imune de la boala sau droguri, asplenie functionala sau anatomica, afectiuni cronice ale inimii, afectiuni pulmonare inclusiv astm, afectiuni hepatice sau renale, fumat si scurgerea lichidului cefalorahidian (CSF).

Boala pneumococica la copii

Bacteremia fara zona cunoscuta de infectie este cea mai frecventa prezentare clinica invaziva a infectiei pneumococice la copii cu varsta de pana la 2 ani, fiind responsabila de aproximativ 70% din cazurile de boala invaziva la aceasta grupa de varsta.

Pneumonia bacteriemica cauzeaza 12%-16% dintre cazurile de boala pneumococica invaziva la copii cu varsta de pana la 2 ani. Odata cu declinul bolii Hib, S. pneumoniae a devenit cauza principala a meningitei bacteriene la copiii cu varsta de pana la 5 ani in Statele Unite. Inainte de utilizarea de rutina a vaccinului pneumococic conjugat, copiii cu varsta pana la 1 an prezentau cele mai ridicate rate de meningita pneumococica, aproximativ 10 cazuri la o populatie de 100.000.

Pneumococii reprezinta o cauza frecventa a otititei medii acute, fiind prezenti in 25%-55% din probele de aspiratie din urechea medie. Pana la varsta de 12 ani, mai mult de 60% dintre copii au avut cel putin un episod de otita acuta medie. Infectiile urechii medii reprezinta cele mai frecvente motive de vizita la medicul pediatru in Statele Unite, peste 20 de milioane de vizite anual. Complicatiile otitei medii pneumococice pot include mastoidita si meningita.

Inainte de utilizarea de rutina a vaccinului pneumococic conjugat, ponderea bolii pneumococice la copii cu varsta sub 5 ani era semnificativa. Se estimeaza ca in fiecare an apareau 17.000 de cazuri de boala invaziva, din care 13.000 era cazuri de bacteremie fara zona cunoscuta de infectie, iar aproximativ 700 erau cazuri de meningita. In fiecare an mureau aproximativ 200 de copii din cauza bolii pneumococice invazive. Desi nu este considerata boala invaziva, in fiecare an apareau aproximativ 5 milioane de cazuri de otita medie acuta la copiii cu varsta de pana la 5 ani.

Copiii cu asplenie functionala sau anatomica, in special cei cu boala celulelor secera si copiii infectati cu virusul imunodeficientei umane (HIV) prezinta risc foarte ridicat de boala invaziva, cu rate, prezentate de unele studii, de peste 50 de ori mai ridicate decat alti copii de aceeasi varsta care nu au aceste afectiuni (i.e. rata de incidenta de 5.000-9.000 la o populatie de 100.000). Ratele sunt de asemenea ridicate la copiii din anumite grupe rasiale si etnice, in special la cea din Alaska, afro-americani si anumite grupe de indieni din america (Arizona, New Mexico si populatiile Navajo din Colorado si Utah).

Nu se cunoaste cu certitudine motivul pentru acest risc ridicat la anumite grupe rasiale si etnice, dar acesta este valabil si pentru infectia cu Haemophilus influenzae (de asemenea o bacterie incapsulata). S-a demonstrat ca si frecventarea unei institutii de ingrijire a copilului creste de 2-3 ori riscul de boala pneumococica invaziva si otita medie acuta la copiii cu varsta de pana la 59 de luni. Copiii cu implant cohlear prezinta risc ridicat de meningita pneumococica.

Diagnosticul de laborator

In general, diagnosticul definitiv de infectie cu S. pneumoniae se bazeaza pe izolarea microorganismului din sange sau alte zone ale corpului, de obicei sterile. Sunt disponibile teste care sa detecteze antigenul anti-polizaharida capsulara din fluidele corporale.
Prezentarea diplococilor in forma de lanteta pe frotiu cu coloratie Gram sugereaza infectia pneumococica, dar interpretarea probelor de sputa poate fi dificila datorita prezentei bacteriilor nazofaringiene normale. Criteriile sugerate pentru obtinerea unui diagnostic de pneumonie pneumococica folosind frotiu cu coloratie Gram din proba de sputa: peste 25 de leucocite si mai putin de 10 celule epiteliale pe fiecare camp, si predominarea diplococilor gram-pozitivi.

Reactia Quellung (inflamatia capsulei; reactia de precipitare a capsulei) este un test care asigura identificarea rapida a pneumococilor din probele clinice, inclusiv din lichidul cefalorahidian, sputa si exudat. Procedura implica mixarea bacteriilor in suspensie, antiser pneumococic si albastru de metilen pe suprafata unei placi cu godeuri si examinarea in imersie in ulei. Daca reactia este pozitiva, microorganismul va fi inconjurat de o capsula mare.

Sunt disponibile numeroase teste rapide pentru detectarea antigenului anti-polizaharida pneumococica in CSF si alte fluide corporale. Aceste teste nu prezinta, in general, sensibilitate sau specificitate pentru a contribui la diagnosticarea bolii pneumococice invazive.

Management medical
Rezistenta la penicilina si la alte antibiotice este frecventa. In unele zone din Statele Unite, pana la 40% din culturile pneumococice invazive sunt rezistente la penicilina. Tratamentul va include, de obicei, cefalosporine de spectru larg, vancomicina, pana cand sunt disponibile rezultatele testelor de sensibilitate.
 

Epidemiologie (transmitere)

Ocurenta
Boala pneumococica apare peste tot in lume.

Sursa
S. pneumoniae este un patogen uman. Sursa pentru pneumococi se presupune a fi nazofaringele purtatorilor asimptomatici. Nu exista vectori animali sau insecte.

Transmitere
Transmiterea S. pneumoniae apare ca rezultat al contactului direct intre persoane prin nuclei in picatura din caile respiratorii si prin autoinoculare la persoanele care transporta bacteriile in tractul respirator superior. Serotipurile pneumococice responsabile pentru cauzarea infectiei sunt cele gasite in mod frecvent la purtatori. Raspandirea microorganismului in cadrul unei familii sau intr-o locuinta este influentata de factori ca aglomeratia, anotimpul si prezenta infectiilor tractului respirator inferior sau bolilor pneumococice, cum ar fi pneumonia sau otita medie. Raspandirea bolii pneumococice este de obicei asociata cu rate de transport ridicate. Cu toate acestea, ratele de transport ridicate nu maresc riscul de transmitere in locuinte.

Diagrama temporala
Infectiile pneumococice sunt foarte frecvente iarna si la inceputul primaverii, atunci cand apar cele mai multe cazuri de afectiuni respiratorii.

Comunicabilitate
Perioada de comunicabilitate pentru boala pneumococica nu este cunoscuta, dar se presupune ca transmiterea poate aparea cat timp microorganismul este prezent in secretiile respiratorii.

Vaccinurile pneumococice

Caracteristici

Vaccinul pneumococic polizaharidic
Vaccinul pneumococic polizaharidic este compus din preparate purificate de polizaharida capsulara pneumococica. Primul vaccin pneumococic polizaharidic a fost autorizat in Statele Unite in 1977. Acesta continea antigen anti-polizaharida capsulara pneumococica de la 14 tipuri diferite de bacterii pneumococice. In 1983 a fost autorizat un vaccin polizaharidic 23-valent (PPSV23), care a inlocuit vaccinul 14-valent, care nu mai era produs. PPSV23 contine antigen anti-polizaharida de la 23 de tipuri de bacterii pneumococice care cauzeaza 88% din cazurile de boala pneumococica cu bacteremie. In plus, apare interactiune pentru mai multe tipuri capsulare care sunt responsabile pentru inca 8% din bacteremii.

Vaccinul polizaharidic disponibil in prezent in Statele Unite (Pneumovax 23, Merck) contine 25 mcg din fiecare antigen per doza si 0,25% fenol ca si conservant. Vaccinul este disponibil in flacon sau seringa cu doza unica si in flacon de 5 doze. Vaccinul pneumococic este administrat prin injectie si poate fi administrat fie intramuscular fie subcutanat.

Vaccinul pneumococic conjugat
Primul vaccin pneumococic conjugat (PCV7) a fost autorizat in Statele Unite in 2000. Acesta include polizaharida capsulara purificata de la 7 serotipuri de S. pneumoniae (4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C, si 6B) conjugata cu o varianta non toxica de toxina difterica cunoscuta sub denumirea de CRM197.

Serotipurile incluse in PCV7 erau raspunzatoare pentru 86% din bacteremii, 83% din cazurile de meningita si 65% din cazurile de otita acuta medie la copiii cu varsta pana la 6 ani din Statele Unite in perioada 1978-1994. In prezent sunt dezvoltate alte vaccinuri pneumococice conjugate continand serotipurile 9 si 11 de S. pneumoniae. Vaccinul se administreaza intramuscular. Nu contine timerosal ca si conservant si este disponibil numai in flacoane cu doza unica.
 

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor

Vaccinul pneumococic polizaharidic
Mai mult de 80% din adultii sanatosi carora li se administreaza PPSV23 dezvolta anticorpi anti-serotipurile din vaccin, de obicei la 2-3 saptamani de la vaccinare. Adultii mai in varsta si persoanele cu afectiuni cronice sau imunodeficienta nu prezinta acelasi raspuns sau nu prezinta raspuns deloc.

La copiii cu varsta de pana la 2 ani, raspunsul imun la majoritatea serotipurilor este, in general, nesatisfacator. Nivelurile crescute de anticorpi persista cel putin 5 ani la adultii sanatosi dar scad mai rapid la persoanele cu anumite afectiuni profunde.

Studiile privind eficacitatea vaccinului PPSV23 au relevat diferite date estimative privind eficacitatea clinica. In general, vaccinul are o eficienta de 60%-70% in prevenirea bolii invazive. Vaccinul poate fi mai putin eficient in prevenirea infectiei pneumococice la anumite grupe, in special la acelea cu afectiuni profunde semnificative.
Desi vaccinul poate sa nu fie la fel de eficient la anumite persoane, in special la acelea care nu prezinta rezistenta normala la infectie, acesta este totusi recomandat pentru aceste persoane, deoarece sunt expuse unui risc ridicat de dezvoltare de boala severa. Nu s-a demonstrat ca PPSV23 sa asigure protectie impotriva pneumoniei pneumococice. Din acest motiv, furnizorii trebuie sa evite sa faca referiri la PPSV23 ca fiind „vaccinul impotriva pneumoniei”.

Studiile care au comparat modurile de transport pneumococic inainte si dupa vaccinarea cu PPSV23 nu au demonstrat scaderi semnificative a ratelor de transport la persoanele vaccinate. In plus, nu s-a observat nicio modificare in distributia microorganismelor din vaccin si a celor care nu sunt continute de vaccin.

Vaccinul pneumococic conjugat
Dupa administrarea a patru doze de vaccin PCV7, mai mult de 90% din nou nascutii sanatosi dezvolta anticorpi la toate cele sapte serotipuri continute de vaccin. S-a demonstrat ca PCV7 este imunogen la nou nascuti si copii, inclusiv la cei cu boala celulelor secera si infectie HIV.

Intr-un test clinic de anvergura, s-a demonstrat ca PCV7 reduce boala invaziva cauzata de serotipurile din vaccin cu 97% si reduce boala invaziva cauzata de toate serotipurile, inclusiv serotipurile care nu sunt prezente in vaccin, cu 89%. Eficacitatea impotriva pneumoniei a variat in functie de specificitatea diagnosticului. Vaccinul a redus pneumonia diagnosticata clinic cu 11%, dar a redus pneumonia confirmata prin radiografie cu consolidare de 2,5 cm sau mai mult cu 73%.

Copiii care au primit PCV7 au avut cu 7% mai putine episoade de otita medie acuta si au necesitat cu 20% mai putine proceduri de timpanostomie pentru tub de dren decat copiii nevaccinati.  In prezent nu se cunoaste durata de protectie dupa vaccinarea cu PCV7. Exista dovezi care atesta ca PCV7 reduce transportul nazofaringian al serotipurilor pneumococice incluse in vaccin.

Contraindicatii si precautii la vaccinare

Pentru vaccinul pneumococic polizaharidic si vaccinul pneumococic conjugat, o reactie alergica severa (anafilaxie) la una din componentele vaccinului sau dupa o prima doza a fiecaruia dintre vaccinuri reprezinta contraindicatie la administrarea de alte doze. Astfel de reactii alergice sunt rare.

Persoanele cu afectiuni moderate sau acute severe nu trebuie vaccinate decat dupa ce se insanatosesc. Cu toate acestea, o afectiune minora, cum ar fi infectia tractului respirator superior, nu reprezinta contraindicatie la vaccinare.

Siguranta vaccinului PPSV23 la femeile insarcinate nu a fost studiata, desi nu s-au raportat consecinte adverse la nou nascutii ai caror mame au fost vaccinate din neatentie in timpul sarcinii. Femeile care prezinta risc ridicat de boala pneumococica si care sunt eligibile pentru vaccinul pneumococic trebuie vaccinate inainte de a ramane insarcinate, daca este posibil.

Reactii adverse dupa vaccinare

Vaccinul pneumococic polizaharidic
Cele mai frecvente reactii adverse rezultate in urma vaccinarii cu vaccinul pneumococic polizaharidic sau vaccinul pneumococic conjugat sunt reactiile locale. In cazul PPSV23, 30%-50% dintre persoanele vaccinate raporteaza durere, inflamatie sau eritem la locul intepaturii. Aceste reactii persista, de obicei, mai putin de 48 de ore.

Reactiile locale sunt raportate mult mai frecvent dupa administrarea celei de-a doua doze a vaccinului PPSV23 decat dupa administrarea primei doze. Reactiile sistemice moderate (febra sau mialgie) nu sunt frecvente (mai putin de 1% dintre persoanele vaccinate), iar reactiile adverse sistemice mai severe sunt rare.

Dupa vaccinarea cu PPSV23 s-a raportat o crestere temporara la replicarea HIV. La aceste persoane nu s-a raportat nicio deterioare clinica sau imunologica.

Vaccinul pneumococic conjugat
Reactiile locale rezultate in urma vaccinarii cu PCV7 apar la 10%-20% dintre persoanele vaccinate. Mai putin de 3% din reactiile locale sunt considerate severe (ex.: sensibilitate care ingreuneaza miscarea membrelor). Reactiile locale sunt mai frecvente dupa a patra doza decat dupa primele trei doze.
In testele clinice ale vaccinului pneumococic conjugat, s-a raportat febra (mai mare de 100.4°F [38°C]) in 48 de ore de la orice doza din seria primara de vaccin la 15%-24% dintre copii.

Cu toate acestea, in aceste studii, vaccinul antipertussis celular s-a administrat simultan cu fiecare doza, iar unele sau majoritatea episoadelor febrile raportate pot fi atribuite DTP. Intr-un studiu, vaccinul antipertussis acelular (DTaP) a fost administrat in cadrul aceleiasi vizite cu doza de rapel a PCV7. In acest studiu, 11% dintre persoanele vaccinate au avut temperatura mai mare de 102.2°F (39°C). Nu s-au raportat evenimente adverse atribuibile vaccinului PCV7.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
Vaccinul pneumococic polizaharidic trebuie transportat in container etans cu tole. Desi vaccinul pneumococic polizaharidic poate tolera temperatura camerei timp de cateva zile, CDC recomanda ca vaccinul sa fie pastrat la temperatura de refrigerare (35°–46°F [2°–8°C]).

Vaccinul pneumococic conjugat trebuie pastrat la temperatura de refrigerare. Vaccinurile pneumococice nu trebuie congelate.
Flacoanele cu doze multiple deschise pot fi utilizate pana la data de expirare tiparita pe ambalaj, daca nu sunt vizibil contaminate.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)