Vaccinul meningococic – boala meningococică, diagnostic, contraindicaţii şi precauţii la vaccinare

Boala meningococica este o boala acuta, potential grava, cauzata de bacteria Neisseria meningitidis. Boala considerata a fi boala meningococica a fost raportata pentru prima data in secolul 16. Prima descriere definitiva a bolii a fost realizata de Vieusseux in Elvetia in 1805. Bacteria a fost identificata pentru prima data in lichidul cefalorahidian de catre Weichselbaum in 1887.

Neisseria meningitidis reprezinta cauza principala de meningita bacteriana si sepsis in Statele Unite. Aceasta poate cauza si boli ca pneumonia si artrita. N. meningitidis reprezinta si cauza epidemiilor de meningita si bacteremie in Africa sub-Sahariana. Organizatia Mondiala a Sanatatii a estimat ca boala meningococica a cauzat 171.000 de decese in intreaga lume in anul 2000.

Primul vaccin monovalent (grupa C) a fost autorizat in Statele Unite in 1974. In 1978 a fost autorizat un vaccin tetravalent. Vaccinul meningococic conjugat a fost autorizat in Marea Britanie in 1999 si a avut un impact major asupra incidentei bolii meningococice de tip C. In 2005 in Statele Unite a fost autorizat pentru prima data un vaccin tetravalent conjugat.

Recomandări

S-a inventat un „firewall” pentru…viaţă!

Cancerul de col uterin, problemă mondială

Neisseria meningitidis sau meningococul

N. meningitidis, sau meningococul, este un diplococ aerob gram-negativ, strans inrudit cu N. gonorrhoeae si cu mai multe specii non-patogene de Neisseria, cum ar fi N. lactamica. Microorganismul are o membrana interioara (citoplasmica) si o membrana exterioara, separate de peretele celular. Membrana exterioara contine mai multe structuri proteice care permit bacteriilor sa interactioneze cu celulele gazda si sa indeplineasca alte functii.

Membrana exterioara este inconjurata de o capsula polizaharidica necesara pentru patogenicitate, deoarece ajuta bacteriile sa reziste la fagocitoza si la liza mediata prin complement. Proteinele din membrana exterioara si polizaharida capsulara formeaza principalele antigene de suprafata ale microorganismului.

Meningococii sunt clasificati prin metode serologice, pe baza structurii capsulei polizaharidice. Au fost descrise 13 capsule polizaharidice distincte din punct de vedere chimic si antigenic. Unele tulpini, adeseori cele care cauzeaza infectiile nazofaringiene asimptomatice, nu pot fi grupate si nu au capsula. Aproape toate afectiunile invazive sunt cauzate de unul din cele cinci serogrupuri. A, B, C, Y, si W-135. Importanta relativa a fiecarui serogrup depinde de locatia geografica, precum si de alti factori, cum ar fi varsta. De exemplu, serogrupul A reprezinta cauza principala de imbolnavire in Africa sub-Sahariana, dar este rar izolata in Statele Unite.

Meningococii sunt mai departe clasificati pe baza anumitor proteine din membrana exterioara. Subtiparea moleculara, folosind tehnici specializate de laborator (ex.: electroforeza in camp electric pulsat cu gel) poate oferi informatii epidemiologice utile.

Patogeneza
Meningococii se transmit prin nuclei de picatura aerosolizati sau secretii din nazofaringe la persoanele colonizate. Bacteriile se ataseaza si se multiplica pe celulele mucoase din nazofaringe. La mai putin de 1% din persoanele colonizate, microorganismul penetreaza celulele mucoase si intra in fluxul sanguin.

Bacteriile se raspandesc la mai multe organe prin intermediul fluxului sanguin. La aproximativ 50% din persoanele cu bacteremie, microorganismul trece de bariera sange-creier in lichidul cefalorahidian si cauzeaza meningita purulenta. Un alt factor de contributie poate fi si o infectie antecedenta a tractului respirator superior.

Boala meningococica – caracteristici clinice

Perioada de incubatie a bolii meningococice este de 3-4 zile, cu limite de 2-10 zile. Meningita este cea mai frecventa prezentare a bolii meningococice invazive si provine din diseminarea hematogena a microorganismului. Infectia meningeala este similara cu alte forme de meningita acuta purulenta, cu debut brusc de febra, dureri de cap si senzatie de gat intepenit, adeseori insotite de alte simptome, cum ar fi greata, varsaturi, fotofobie (sensibilitate la lumina) si status mental alterat. Meningococii pot fi izolati din sange la aproximativ 75% din persoanele care sufera de meningita.

Sepsisul meningococic (infectarea fluxului sanguin sau meningococemia) apare fara meningita la 5%-20% din infectiile meningococice invazive. Aceasta afectiune este caracterizata prin debut abrupt de febra si eruptie petesiala sau purpurica, adeseori asociate cu hipotensiune, soc, hemoragie adrenala acuta si insuficienta mai multor organe.
Prezentarile mai rare ale bolii meningococice includ pneumonia (5% – 15% din cazuri), artrita (2%), otita medie (1%) si epiglotita (sub 1%).

Rata de fatalitate a cazurilor de boala meningococica invaziva este de 9%-12%, chiar si cu terapie cu antibiotice corespunzatoare. Rata de fatalitate a meningococemiei este de pana la 40%. Pana la 20% din supravietuitori au sechele permanente, cum ar fi pierderea auzului, leziuni neurologice sau pierderea unui membru.

Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii meningococice includ deficiente ale complementului terminal si asplenie functionala sau anatomica. Persoanele infectate cu HIV prezinta probabil risc ridicat de boala meningococica. Alti factori de risc pot fi anumiti factori genetici (cum ar fi polimorfisme ale genelor pentru lectina de legare a manozei si factorul de necroza tumorala).

Membrii familiei unei persoane infectate prezinta risc ridicat de boala meningococica. Infectia antecedenta a tractului respirator superior, aglomeratia in locuinta, precum si fumatul activ si pasiv sunt, de asemenea, asociate cu riscul ridicat. In Statele Unite, afro-americanii si persoanele cu statut socio-economic scazut prezinta risc mai ridicat; cu toate acestea, rasa si statutul socio – economic scazut sunt mai degraba markeri posibili ai diferentelor intre factori, cum ar fi aglomeratia in locuinta, decat factori de risc. In timpul epidemiilor, frecventarea barurilor si cluburilor de noapte, precum si consumul de alcool au fost asociate cu risc mai ridicat de boala meningococica.

La microbiologi s-au raportat cazuri de boala meningococica invaziva, inclusiv doua cazuri fatale. Aceste persoane au lucrat cu culturi de N. meningitidis si nu cu probe ale pacientilor.

Studiile au aratat ca studentii in anul I care locuiesc in camine prezinta un risc usor crescut de boala meningococica. Cu toate acestea, studentii din Statele Unite nu prezinta un risc mai ridicat de boala meningococica decat alte persoane de aceeasi varsta.

Diagnosticul de laborator

Boala meningococica invaziva este diagnosticata tipic prin izolarea N. meningitidis de pe o zona sterila in mod normal. Cu toate acestea, sensibilitatea culturii bacteriene poate fi scazuta, mai ales atunci cand este efectuata dupa inceperea terapiei cu antibiotice. Un frotiu cu coloratie Gram de lichid cefalorahidian care arata diplococi gram-negativi sugereaza meningita meningococica.

Kit-urile de detectare a antigenului polizaharidic din lichidul cefalorahidian sunt rapide si specifice, dar rezultatele fals negative sunt frecvente, in special la boala de serogrup B. Testele de antigen pe urina sau ser nu sunt sigure.

Daca se suspecteaza boala meningococica, se poate utiliza testarea serologica (ex.: enzyme immunoassay) pentru anticorpi la polizaharide ca parte din evaluare, dar aceasta nu trebuie utilizata pentru stabilirea diagnosticului.

Management medical
Prezentarea clinica a meningitei meningococice este similara cu alte forme de meningita bacteriana. Prin urmare, terapia empirica cu antibiotice de spectru larg (ex.: cefalosporine de generatia a treia, vancomicina) trebuie demarata imediat dupa obtinerea culturilor corespunzatoare.

Multe antibiotice, inclusiv penicilina, sunt eficiente pentru tratarea infectiei cu N. meningitidis. In Statele Unite s-au raportat putine tulpini de meningococ rezistente la penicilina. Odata ce s-a confirmat infectia cu N. meningitidis, numai penicilina este recomandata.

Epidemiologie

Ocurenta
Boala meningococica apare peste tot in lume in forma endemica si epidemica.

Sursa
Omul reprezinta singura sursa naturala a meningococului. Pana la 10% dintre adolescenti si adulti sunt purtatori temporari asimptomatici de N. meningitidis; majoritatea tulpinilor N. meningitidis nu sunt patogene (i.e. tulpini care nu pot fi grupate).

Transmitere
Prima modalitate de transmitere este prin raspandirea nucleilor de picatura prin caile respiratorii sau prin contact direct.

Diagrama temporala
Boala meningococica apare pe toata durata anului. Cu toate acestea, incidenta este mai ridicata la sfarsitul iernii si inceputul primaverii.

Comunicabilitate
Comunicabilitatea N. meningitidis este in general limitata. In studiile efectuate in familiile in care exista un caz de boala meningococica, numai 3%-4% dintre familii prezentau cazuri secundare. In majoritatea familiilor exista numai un caz secundar. Estimarile riscului de transmitere secundara sunt, in general, de 2-4 cazuri la 1.000 de membrii ai familiei expusi riscului. Cu toate acestea, acest risc este de 500-800 de ori mai mare decat la populatia generala.
 

Vaccinurile meningococice

Caracteristici
Vaccinul meningococic polizaharidic (MPSV4)

Primul vaccin meningococic polizaharidic a fost autorizat in Statele Unite in 1974. Actualul vaccin tetravalent polizaharidic A, C, Y, W-135  (Menomune, sanofi pasteur) a fost autorizat in 1978. Fiecare doza contine 50 mcg din fiecare din cele patru polizaharide capsulare bacteriene purificate. Vaccinul contine lactoza ca stabilizator.

MPSV4 se administreaza prin injectie subcutanata. Vaccinul este disponibil in flacoane cu doza unica si 10 doze. Flacoanele cu 50 de doze nu mai sunt disponibile. Diluantul pentru flaconul cu o doza este apa sterilizata fara conservant. Diluantul pentru flaconul cu 10 doze este apa sterilizata cu timerosal adaugat ca si conservant. Dupa reconstituire, vaccinul este un lichid limpede incolor.

Pentru serogrupul B in Statele Unite nu este disponibil niciun vaccin.

Vaccinul meningococic conjugat (MCV44)
Vaccinul meningococic conjugat (Menactra, sanofi pasteur) a fost autorizat pentru prima data in Stele Unite in 2005. Vaccinul contine antigenele polizaharidice capsulare din serogrupurile N. meningiditis A, C, Yand W-135 conjugate individual cu proteina toxoidei difterice.

Fiecare doza de 0,5-mL de vaccin este preparata in fosfat de sodiu tamponat cu clorura de sodiu izotonica si contine cate 4 mcg de polizaharide meningococice A, C, Y si W-135 conjugate la aproximativ 48 mcg de proteina de transport din toxoida difterica.

MCV4 se administreaza prin injectie intramusculara. Se comercializeaza sub forma de lichid in flacon cu o singura doza. Vaccinul nu contine conservant.
 

Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilor

Vaccinul meningococic polizaharidic
Caracteristicile MPSV4 sunt similare cu cele ale altor vaccinuri polizaharidice (ex.: polizaharida pneumococica). In general, vaccinul nu este eficient la copii sub varste sub 18 ani. Raspunsul la vaccin a fost unul tipic pentru un antigen T-independent, un raspuns imun dependent de varsta si imunogenicitate scazuta la copii cu varsta de pana la 2 ani. In plus, la dozele repetate apare o crestere usoara a titrurilor de anticorpi; anticorpul produs este IgM cu afinitate scazuta, iar „comutarea” („switching”) IgM la productia de IgG este slaba.

De obicei un nivel protector de anticorpi se atinge la 7-10 zile de vaccinare. La nou nascutii si copiii cu varsta de pana la 5 ani, nivelul de anticorpi la polizaharidele din serogrupul A si C scade substantial in primii 3 ani dupa o singura doza de vaccin. La adultii sanatosi, nivelurile de anticorpi scad de asemenea, dar anticorpii sunt detectabili chiar si pana la 10 ani dupa vaccinare.

Desi protectia indusa de vaccin persista la copiii de varsta scolara si la adulti pentru cel putin 3 ani, eficacitatea vaccinului de grupa A la copiii cu varsta de pana la 5 ani poate scadea considerabil in aceasta perioada. Un studiu a aratat ca eficacitatea a scazut de la peste 90% la mai putin de 10% la 3 ani de la vaccinare la copiii care aveau la vaccinare varsta de pana la 4 ani. Eficacitatea a fost de 67% la copiii care aveau la vaccinare varsta de peste 4 ani.

Vaccinul meningococic conjugat
Autorizarea MCV4 s-a bazat pe studii care au comparat raspunsul serologic la o singura doza cu raspunsul constatat la persoanele de varsta similara care au primit o singura doza de vaccin meningococic polizaharidic. In aceste studii, o proportie similara de persoane vaccinate au atins o crestere de cel putin 4 ori a titrului de anticorpi serici bactericizi dupa vaccinarea cu MCV4 ca si cei care au fost vaccinati cu MPSV4. Proportia persoanelor vaccinate din fiecare grup care a atins un titru de 1:128 (titrul care anticipeaza protectia) a fost de mai mult de 98% la ambele grupuri.

Deoarece polizaharidele sunt conjugate cu toxoida difterica pentru MCV4, se crede ca acest vaccin va avea o mai lunga durata de protectie decat in cazul MPSV4. In plus, se asteapta ca MCV4 sa reduca transportul asimptomatic de N. meningiditis si sa produca imunitate de grup („de turma”), ca si in cazul Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae tip b dupa administrarea vaccinurilor conjugate respective.  Vaccinurile polizaharidice pure au efecte slabe sau nu au niciun efect asupra transportului microorganismului din vaccin.
 

Contraindicatii si precautii la vaccinare

Pentru MCV4 si PMSV4, o reactie alergica severa (anafilactica) la una din componentele vaccinului sau dupa o prima doza a fiecaruia dintre vaccinuri reprezinta contraindicatie la administrarea de alte doze. O afectiune moderata sau acuta grava reprezinta motiv pentru amanarea vaccinarii periodice; aceasta nu se aplica si in cazul unei afectiuni minore. Alaptarea si imunosupresia nu reprezinta contraindicatii la vaccinare. ,

Studiile privind vaccinarea cu MPSV4 in timpul sarcinii nu au documentat efecte adverse nici la femeile insarcinate si nici la nou nascuti. Nu exista date disponibile privind siguranta vaccinului MCV4 in timpul sarcinii. Cu toate acestea, sarcina nu este considerata contraindicatie la MPSV4 sau MCV4.

Reactii adverse dupa vaccinare

Vaccinul meningococic polizaharidic

Reactiile adverse la MPSV4 sunt, in general, moderate. Cele mai frecvente sunt reactiile locale, cum ar fi durere sau inflamare la zona de injectie. Aceste reactii dureaza 1-2 zile si apar la aproximativ 48% dintre persoanele vaccinate. Pana la 3% dintre persoanele vaccinate raporteaza aparitia febrei (100o–103oF) (37o-39oC) la 7 zile de la vaccinare.

Aproximativ 60% dintre personale vaccinate raporteaza reactii sistemice, cum ar fi dureri de cap si stare de indispozitie la 7 zile de la vaccinare. Mai putin de 3% dintre persoanele vaccinate au raportat aceste reactii sistemice in forma severa.

Vaccinul meningococic conjugat
Reactiile adverse raportate dupa administrarea MCV4 sunt similare cu cele raportate dupa administrarea MPSV4. Cele mai frecvente sunt reactiile locale, care sunt raportate la pana la 59% dintre persoanele vaccinate. Pana la 5% dintre persoanele vaccinate raporteaza aparitia febrei (100o–103oF) (37o-39oC) la 7 zile de la vaccinare. Aproximativ 60% dintre personale vaccinate raporteaza reactii sistemice, cum ar fi dureri de cap si stare de indispozitie la 7 zile de la vaccinare. Mai putin de 3% dintre persoanele vaccinate au raportat aceste reactii sistemice in forma severa.

Incepand cu 31 decembrie 2008, VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System ) a primit 33 de cazuri confirmate de sindrom Guillain-Barré (GBS) dupa administrarea MCV4. Debutul simptomelor a avut loc la 2-33 de zile dupa vaccinare. Datele nu sunt suficiente pentru a se determina in prezent daca MCV4 creste riscul de GBS la persoanele carora li se administreaza vaccinul.

GBS este o afectiune rara, iar estimarile privind rata de imbolnavire cu GBS a populatiei nu sunt cunoscute cu exactitate. Deoarece riscul de dezvoltare de boala meningococica grava exista, CDC recomanda continuarea strategiilor curente de vaccinare. Nu se cunoaste daca vaccinul MCV4 poate creste riscul de recidiva a GBS. Pana la clarificarea acestei chestiuni, persoanelor cu istoric de GBS care nu se afla in grupa de risc ridicat pentru boala meningococica invaziva nu trebuie sa li se administreze MCV4.

Toate evenimentele adverse severe care apar dupa vaccinarea cu oricare din vaccinuri trebuie raportate la VAERS. Pentru informatii privind raportarea, consultati website-ul VAERS la http://www.vaers.hhs.gov.

Depozitarea si administrarea vaccinurilor
MPSV4 si MCV4 trebuie transportate in containere etanse care sa previna expunerea la temperatura de congelare. Vaccinul trebuie stocat in frigider la temperaturi de (35°–46° F, [2°–8° C]). Vaccinurile nu trebuie expuse la temperatura de congelare; orice vaccin expus la temperatura de congelare nu mai trebuie utilizat.

Flacoanele cu doza unica de MPSV4 trebuie utilizate in 30 de minute de la reconstituire, iar flacoanele cu doze multiple trebuie aruncate la 10 zile dupa reconstituire. MCV4 nu trebuie tras in seringa decat imediat inainte de utilizare.

Sursa: Centrul National de Supravegherea si Controlul Bolilor Transmisibile (vaccinet.ro)