Tratament pentru coronavirus: protocolul recomandat de Ministerul Sănătăţii

Pentru managementul clinic al pacienţilor infectaţi cu virusul SARS- Cov-2, Comisia de boli infecţioase a elaborat un protocol de tratament pentru infecţia cu coronavirus, utilizând evidenţele medicale internaţionale. Astfel, Ministerul Sănătăţii a elaborat Ordinul 487/23.03.2020 ce precizează protocolul tratamentului pentru pacienţii cu coronavirus.

La ora actuală nu există medicamente specifice pentru acest virus, de accea, medicamentele propuse în acest protocol se bazează pe experienţa epidemiei de SARS din 2003, MERS din 2012 şi pe datele acumulate până acum din epidemia SARS-Cov2.

Tratament pentru coronavirus: substanţe ce pot anihila virusul

Experienţa medicală internaţională a arătat prin studii, cercetări şi analizarea pacienţilor cu coronavirus Wang şi colegii săi (Wang et al., 2020) au evaluat in vitro cinci medicamente aprobate de FDA şi două antivirale cu spectru larg împotriva SARS-CoV-2. Una dintre concluziile lor a fost că „clorochina medicament antimalaric, utilizat şi în bolile reumatice, cu efecte imunologice, este extrem de eficientă în controlul infecţiei cu 2019-nCoV in vitro” şi că „datele de siguranţă sugerează că ar trebui evaluată la pacienţii umani care suferă de boala cu noul coronavirus”.

Recomandări

Cum să tratezi acasă infecţia cu coronavirus dacă ai simptome uşoare

Ai boli de ficat? Află ce trebuie să ştii despre coronavirus!

Într-un studiu recent (Gao şi colab., 2020) se indică faptul că, „potrivit datelor actuale”, „rezultate de la peste 100 de pacienţi au demonstrat că fosfatul de clorochină este superior placebo în inhibarea exacerbării pneumoniei, ameliorarea modificărilor imagistice pulmonare, promovând o reducere a multiplicării virusului şi scurtarea evoluţiei bolii”.

Xueting Yao împreună cu colegii a descoperit că hidroxiclorochina este mai puternică decât clorochina, inhibând SARS-CoV-2 in vitro. Hidroxiclorochina este un analog al clorochininei care are mai puţine interacţiuni medicament-medicament. Mecanismul molecular de acţiune al clorochinei şi hidroxiclorochinei nu a fost complet elucidat. Rezultatele studiilor anterioare au sugerat că clorochina şi hidroxiclorochina pot inhiba coronavirusul printr-o serie de etape. În primul rând, medicamentele pot modifica pH-ul de la suprafaţa membranei celulare şi astfel inhibă fuziunea virusului cu membrana celulară. De asemenea, pot inhiba replicarea acidului nucleic, glicozilarea proteinelor virale, asamblarea virusului, transportul de noi particule de virus, eliberarea virusului şi alte procese pentru obţinerea efectelor antivirale.

Tratament pentru coronavirus: medicamente eficiente

În ordinal Ministerului Sănătăţii se arată că Lopinavirul este un inhibitor de protează utilizat pentru a trata infecţia cu HIV, asociat cu Ritonavir ca booster. Lopinavir şi/sau Lopinavir/Ritonavir au activitate anticoronavirus in vitro.
În tratamentul sindromului respirator acut sever (SARS), cercetătorii din Hong Kong au descoperit că, în comparaţie cu ribavirina singură, pacienţii trataţi cu Lopinavir/Ritonavir şi Ribavirină au avut un risc mai mic de suferinţă respiratorie acută (ARDS) sau deces.

În timpul epidemiei din Wuhan utilizarea Lopinavir/Ritonavir a arătat efect favorabil dacă este utilizat precoce, iar Jin şi colab. îl recomandă ca terapie antivirală în faza iniţială a bolii.

Remdesivir poate fi cel mai bun medicament antiviral pentru tratamentul 2019-nCoV. Experimente pe animale au arătat că, în comparaţie cu grupul de control, Remdesivir poate reduce efectiv titrul virusului la şoareci infectaţi cu (MERS)-CoV, îmbunătăţeşte deteriorarea ţesutului pulmonar şi are efect mai bun decât cel al grupului tratat cu Lopinavir/Ritonavir combinat cu interferon-β. Medicamentul a finalizat faza III clinică pentru tratamentul infecţiei cu virusul Ebola şi există date relativ complete de farmacocinetică şi siguranţă pentru corpul uman. Cu toate acestea, eficacitatea şi siguranţa Remdesivir la pacienţii cu 2019-nCoV trebuie să fie confirmată în continuare de cercetarea clinică. În plus, Remdesivir reduce eliminarea virusului la 2 zile de administrare.

Tocilizumabul poate fi folosit la un subgrup de pacienţi cu forme severe de COVID-19 la care există o activare excesivă a inflamaţiei. Identificarea acestor pacienţi se poate face pe baza unor parametri cum ar fi creşterea nivelului feritinei, scăderea numărului de trombocite, creşterea VSH; aceştia sunt grupaţi în cadrul unui scor H (Mehta P et al.).

Utilitatea administrării de glucocorticoizi este discutabilă. Datele obţinute la pacienţi cu infecţie cu SARS au fost analizate în cadrul mai multor studii: 25 de studii nu au furnizat rezultate concludente, iar în patru alte studii s-a constatat o agravare a evoluţiei bolii (Stockman et al).

Administrarea de corticosteroizi se face la cazurile care au o altă indicaţie de utilizare a acestora, cum ar fi criza de astm bronşic, insuficienţa suprarenaliană; legat de cazurile de COVID-19 se iau în discuţie cu aprecierea raportului risc/beneficiu: cazurile de şoc septic neresponsiv la amine vasopresoare şi cazurile de detresă respiratorie acută cu evoluţie către fibroză pulmonară, suficient de precoce, dar nu de la începutul tratamentului.

Tratamentul simptomatic poate fi util în majoritatea cazurilor; există o reticenţă privind utilizarea AINS în tratamentul COVID-19 care a fost exprimată public pe scară largă în Franţa începând din martie 2020, legată de inhibarea efectului benefic al inflamaţiei în cazuri de COVID-19 cu severitate redusă-medie.

Tratamentul antibiotic în prima perioadă de evoluţie a bolii la pacientul care nu este internat în terapie intensivă este rezervat cazurilor cu suprainfecţie bacteriană demonstrată prin tuse cu expectoraţie, procalcitonină crescută de la început sau în creştere, proteină C reactivă în creştere, leucocitoză cu neutrofilie, aspect radiologic de opacităţi pulmonare alveolare, d-Dimer > 1 μg/ml. Riscul de suprainfecţii bacteriene este semnificativ mai mic decât la pacienţii cu gripă. Antibioticele recomandate în pneumonie sunt cele recomandate în pneumonia comunitară: amoxicilină clavulanat + doxiciclină sau moxifloxacină (pentru gravide: ceftriaxonă + claritromicină); durata de administrare nu va depăşi 5-7 zile.

Fluorochinolona ar fi de evitat la pacienţii cu tulburări cardiace de ritm sau de conducereApariţia pneumoniei asociate ventilaţiei mecanice a fost rară la pacienţii cu COVD-19, chiar dacă durata medie de ventilaţie a fost de aproximativ trei săptămâni; într-o analiză a 150 de cazuri îngrijite la Wuhan, suprainfecţia bacteriană a fost consemnată la 1% dintre cei care au supravieţuit şi la 16% dintre cei care au decedat.

În cazul apariţiei unei pneumonii asociate ventilaţiei mecanice se va utiliza o schemă de tratament adaptată circulaţiei microbiene din respectivul serviciu de terapie intensivă (Ruan et al.).

Tratamentul insuficienţei respiratorii se va face de către un medic ATI sau cu supervizarea acestuia. Cazurile cu insuficienţă respiratorie vor fi monitorizate cu ASTRUP de 2 ori/zi. O scădere a saturaţiei oxigenului sub 93% în aerul atmosferic la pacienţi în repaus fără suferinţă respiratorie anterioară este criteriu de boală severă; de asemenea şi valorile procalcitoninei de peste 0,5 ng/ml la adult (Lippi G et al.).Deşi s-a discutat necesitatea înlocuirii inhibitorilor ACE şi/sau a sartanilor din tratamentul pacientului diagnosticat cu COVID-19 dacă îi primea anterior, grupul Societatea Europeană de Cardiologie – grupul pentru HTA a emis la 13 martie 2020 o recomandare de a fi menţinute în schemele de tratament.

Tratament pentru coronavirus în funcţie de simptome

În stadiul precoce ambulator cu simptome uşoare, fără pneumonie se recomandă administrarea de paracetamol astfel: 3X500 mg/zi, iar la copii 3X10 mg/kilogram corp/doză plus alte simptomatice în doză standard. Durata tratamentului durează în funcţie de evoluţie. Reacţiile adverse pot fi de hepatotoxicitate la depăşirea dozei şi a duratei de 7-10 zile.

La forma de boală uşoară, fără pneumonie în stadiul precoce ( primele 3 zile de la debutul clinic) sau la cei cu factor de risc se recomandă medicamentele Lopinavir/Ritonavir (Kaletra)  timp de 7-10 zile, astfel: 2 x 400/100 mg/zi (2×2 tb/zi) Copii 2 x 300/75 mg/m2/zi SAU Hidroxiclorochină* timp de 5-7 zile, astfel: 2 x 400 mg/zi în prima zi (2×2 tb/zi) apoi 2 x 200 mg/zi (2 x 1 tb/zi) Copii 5 mg/kgc/zi în 2 prize. Pacienţii pot avea ca reacţii adverse: diaree (40,9%), greaţă (40,9%), stomatită (18,2%), febră (13,6%), anemie (45,0%),leucopenie (40,0%), hiperbilirubinemie.

În cazul în care cel infectat are o formă uşoară/fără pneumonie stadiul precoce (peste 3 zile de la debutul clinic) se recomandă paracetamol, în funcţie evoluţie, astfel: 3 x 500 mg/zi, iar la copii 3×10 mg/kgc/doza plus alte simptomatice în doza standard. Ca reacţii adverse se cunoaşte hepatotoxicitatea la depăşirea dozei şi a duratei de 7-10 zile.

Dacă pacientul prezintă fome medii, cu pneumonie fără semne de severitate se recomandă:
Hidroxiclorochină timp de 5 zile, astfel: 2 x 400 mg/zi în prima zi, (2×2 tb/zi), apoi 2 x 200 mg/zi (2 x 1 tb/zi), iar la copii – 5 mg/kgc/zi în 2 prize plus
Lopinavir/Ritonavir timp de 10-14 zile, astfel: 2×400/100 mg/zi (se administrează împreună cu mâncare sau cu un pahar cu lapte). Ca reacţii adverse se remarcă tulburări de ritm/conducere şi e nevoie de atenţie pentru că pot exista interacţiuni medicamentoase.

La copilul cu pneumonie nonseveră care are tuse sau dificultăţi de respiraţie şi tahipnee se recomandă Lopinavir/Ritonavir timp de 10-14 zile, astfel: 2 x 300/75 mg/m2/zi. Se administrează cu mâncare sau cu o cană de lapte.

Atunci când pacientul se află într-o stare severă/critică: adică prezintă detresă respiratorie acută, confuzie/coma, sepsis sau insuficienţă multiplă de organ se administrează:
Hidroxiclorochină timp de 5-20 zile, astfel: x 400 mg/zi în prima zi, apoi 2 x 200 mg/zi Copii – 5 mg/kgc/zi în 2 prize plus
Remdesivir (lopinavir/ritonavir dacă nu este disponibil) timp de 10 zile 1-4 doze la intervale de minim 8 ore între ele, astfel: 200 mg/zi în ziua 1, apoi 100 mg/zi Copii sub 40 kg – 5 mg/kgc/zi în ziua 1, apoi 2,5 mg/kgc/zi plus/minus
Tocilizumab (la pacienţii cu sindrom inflamator excesiv şi disfuncţie/disfuncţii de organ) timp de 10 zile 1-4 doze la intervale de minim 8 ore între ele, astfel: 8 mg/kgc, maxim 800 mg perfuzie endovenoasă lentă la adult (12 mg/kg la copii sub 30 kg)

Grupe de risc

Persoanele cu o vârstă mai mare de 65 ani şi/sau disfuncţii de organ (pulmonară, cardiacă, hepatică), diabet zaharat, coronaropatie, BPOC, tensiune arterial.
Durata de tratament este una orientativă, ea se poate prelungi sau scurta în raport cu evoluţia pacientului, însă fără a se reduce sub cinci zile, cu condiţia să nu apară efecte adverse severe.
Monitorizarea pacientului se face clinic şi biologic – biochimie zilnic la pacientul internat; repetarea imagisticii şi a testelor biologice se face obligatoriu de urgenţă în caz de agravare clinică.

Criterii de externare

Pacientul este externat atunci când:
Din punct de vedere clinic este: afebril, după ameliorarea celorlalte simptome (ameliorarea manifestărilor respiratorii şi modificărilor radiologice );
Atunci când două teste PCR SARPS CoV2 consecutive negative, pe probe recoltate la minimum 24 de ore între ele din nazofaringe şi/sau orofaringe; aceste probe se recoltează la cel puţin şapte zile de la primul test pozitiv şi după minimum trei zile de afebrilitate.

Cazurile uşoare se pot externa rapid sau chiar îngriji la domiciliu, cu următoarele recomandări: minimum 14 zile de izolare cu monitorizarea stării de sănătate (direct sau telefonic) şi cu precauţii luate: cameră individuală, purtarea măştii, mănâncă singur, igiena mâinilor, nu iese din casă, pentru a proteja membrii familiei şi comunitatea.